Franquias (dedutíveis), cosseguro e limites de gastos do bolso, explicados

Três números na sua carteirinha determinam quase tudo o que você pagará por saúde em um ano: a sua franquia dedutível, o seu cosseguro e o seu limite de gastos do bolso. Entender como eles interagem é o que separa um ano médico previsível de uma surpresa desagradável.

As quatro peças em jogo

• Prêmio — o que você (ou seu empregador) paga todo mês pelo plano, use ou não.
• Franquia (dedutível) — o valor que você paga do bolso antes de o plano começar a contribuir. Em um plano com franquia de $3,000, você paga os primeiros $3,000 de gastos médicos elegíveis.
• Copagamentos e cosseguro — o que você paga depois de cumprir a franquia. O copagamento é um valor fixo por consulta (p. ex., $40 por uma consulta de atenção primária). O cosseguro é uma porcentagem do valor autorizado (p. ex., 20% de uma ressonância de $1,200 = $240).
• Limite de gastos do bolso — o máximo que você pagará em um ano do plano. Uma vez atingido, a operadora cobre 100% do atendimento coberto dentro da rede pelo resto do ano. Em 2026, planos em conformidade com a ACA (Affordable Care Act) limitam esse teto a $9,450 individual / $18,900 familiar, e a maior parte dos planos de empregador fica bem abaixo disso.

Exemplo resolvido

Suponha um plano com $2,000 de franquia, 20% de cosseguro após a franquia e $6,500 de limite de gastos do bolso. Em janeiro você precisa de uma cirurgia de joelho com valor total autorizado de $18,000.

• Você paga: $2,000 de franquia + 20% × $16,000 = $2,000 + $3,200 = $5,200.
• O plano paga: $18,000 − $5,200 = $12,800.

Em julho você tem uma ida ao pronto-socorro sem relação, com valor autorizado de $7,000. Sua franquia já foi cumprida, então você começa no cosseguro de 20%: 20% × $7,000 = $1,400. Mas você já pagou $5,200 no ano, então restam $6,500 − $5,200 = $1,300 até o teto. Você paga $1,300. O plano cobre os $5,700 restantes e você atingiu o teto.

Pelo resto do ano, o atendimento coberto dentro da rede é grátis para você. (Serviços fora da rede e não cobertos não contam para o teto, e você continua pagando-os à parte.)

A armadilha da franquia “embedded” vs “agregada”

Em um plano familiar, a franquia costuma ser o valor que a família precisa pagar coletivamente antes de a cobertura começar. Como esse valor é dividido entre os membros varia:

• Franquia embedded (incorporada) — cada membro da família tem sua própria sub-franquia individual (tipicamente metade do total da família). Quando uma pessoa cumpre a franquia individual, o atendimento dela já entra em cosseguro mesmo que a família ainda não tenha atingido o total combinado. É a estrutura mais amigável ao paciente.
• Franquia agregada (não incorporada) — só conta o total familiar completo. Ninguém tem cobertura antes de a franquia familiar ser cumprida. Comum em planos de franquia alta compatíveis com HSA (veja nosso guia HSA vs FSA).

Três equívocos comuns

1. “Tenho que pagar o preço do chargemaster até cumprir a franquia.” Falso. Mesmo na fase da franquia, você paga apenas o valor autorizado — a tarifa negociada entre operadora e prestador. Sempre olhe a Explicação de Benefícios (EOB) para o valor autorizado, não a conta com o chargemaster.
2. “O atendimento preventivo conta para a minha franquia.” Em planos em conformidade com a ACA, a maioria dos serviços preventivos (check-ups anuais, vacinas, certos rastreios) é coberta 100% pelo plano, sem franquia nem cosseguro. Eles não reduzem o saldo da sua franquia, mas também não custam nada.
3. “Os prêmios contam para o meu limite de gastos do bolso.” Não. Os prêmios são à parte. Só franquias, cosseguro e copagamentos de serviços cobertos dentro da rede contam para o limite.

Como as franquias interagem com FSA e HSA

Se você tem uma FSA ou HSA, pode usar dólares antes dos impostos para pagar cada parte do rateio: a franquia, o cosseguro, os copagamentos e muitos itens não cobertos (óculos, ortodontia, certos medicamentos de venda livre segundo as regras atuais). Nas alíquotas comuns federal + estadual + FICA, isso equivale a um desconto de 25% a 40% nas despesas do bolso. Veja nosso guia HSA vs FSA para saber qual encaixa melhor na sua situação.

Quando o cosseguro é uma armadilha

As porcentagens de cosseguro parecem moderadas — 10%, 20%, 30% — mas se aplicam ao valor autorizado de um procedimento, que em cirurgias ou imagem avançada pode ser de dezenas de milhares de dólares. 20% de um episódio de $50,000 são $10,000, e é tipicamente esse número que estoura o limite anual de gastos do bolso de uma só vez. Antes de qualquer procedimento não urgente:

• Peça ao setor de faturamento do prestador um Good Faith Estimate (e revise nosso guia da No Surprises Act).
• Peça à operadora para rodar a estimativa na calculadora de rateio deles.
• Confirme que todos os participantes (cirurgião, anestesista, instalação, patologista) estão dentro da rede.

O momento importa

Franquias e limites de gastos do bolso reiniciam anualmente (geralmente em 1º de janeiro, às vezes em 1º de julho para planos de empregador em ciclo fiscal). Se você atingiu o limite em novembro e tem um procedimento eletivo agendado, fazê-lo antes do fim do ano não lhe custa nada. Adiar para fevereiro custa a franquia inteira do ano seguinte mais cosseguro. Essa é a maior decisão de agenda que a maioria dos pacientes nunca toma conscientemente.

Colinha resumo

• Antes da franquia: você paga a tarifa negociada, 100%.
• Entre a franquia e o limite: paga cosseguro e copagamentos.
• Depois do limite: o atendimento coberto dentro da rede é 100% pago pelo plano.
• Sempre: olhe a EOB, não só a conta.

A seguir: conheça as alavancas específicas para negociar uma conta, ou como a autorização prévia pode impedir a cobertura de um procedimento mesmo em um plano dentro da rede.

Revisado por CareCostIndex Editorial Team · Última revisão: 2026-04-16