Франшиза, сострахование и максимальные выплаты из кармана — объясняем

Три числа на вашей страховой карточке определяют большую часть расходов на здравоохранение в течение года: франшиза, сострахование и максимальная выплата из кармана. Понимание того, как они взаимодействуют, — это разница между предсказуемым медицинским годом и неприятным сюрпризом.

Четыре переменных элемента

• Премия — сумма, которую вы (или ваш работодатель) платите ежемесячно за план, независимо от того, пользуетесь ли вы им.
• Франшиза — сумма, которую вы платите из кармана до того, как план начинает участвовать в расходах. По плану с франшизой $3 000 первые $3 000 соответствующих медицинских расходов вы оплачиваете самостоятельно.
• Фиксированные взносы и сострахование — то, что вы платите после того, как франшиза выбрана. Фиксированный взнос (copay) — это фиксированная сумма за визит (например, $40 за приём у терапевта). Сострахование (coinsurance) — процент от допустимой суммы (например, 20% от МРТ стоимостью $1 200 = $240).
• Максимальная выплата из кармана — наибольшая сумма, которую вы заплатите за страховой год. Как только вы её достигаете, страховщик покрывает 100% сетевой застрахованной помощи до конца года. В 2026 году планы, соответствующие ACA, ограничивают эту сумму $9 450 для индивидуального страхования и $18 900 для семейного; большинство корпоративных планов значительно ниже этих порогов.

Пример расчёта

Предположим, план с франшизой $2 000, 20% сострахованием после неё и максимальной выплатой из кармана $6 500. В январе вам нужна операция на колене; общая допустимая сумма — $18 000.

• Вы платите: $2 000 (франшиза) + 20% × $16 000 = $2 000 + $3 200 = $5 200.
• Страховщик платит: $18 000 − $5 200 = $12 800.

В июле вы попадаете в отделение неотложной помощи по не связанной причине; допустимая сумма — $7 000. Франшиза уже выбрана, поэтому начинается сострахование: 20% × $7 000 = $1 400. Но вы уже заплатили $5 200 в этом году, а значит, остаток до максимума — $6 500 − $5 200 = $1 300. Вы платите $1 300. Страховщик покрывает оставшиеся $5 700 — и вы достигли потолка.

До конца года сетевая застрахованная помощь для вас бесплатна. (Внесетевые и незастрахованные услуги в максимум не засчитываются, и их вы продолжаете оплачивать отдельно.)

Ловушка «встроенной» и «совокупной» франшизы

По семейному плану франшиза обычно — это общая сумма, которую семья должна выплатить совокупно. Как эта сумма распределяется между членами семьи — вопрос отдельный:

• Встроенная франшиза — у каждого члена семьи есть своя субфраншиза (как правило, половина семейной). Как только один человек выбирает индивидуальную франшизу, его медицинская помощь покрывается по ставкам сострахования, даже если семейная франшиза ещё не выбрана. Это более выгодная структура для пациента.
• Совокупная (невстроенная) франшиза — засчитывается только общая семейная сумма. Никто из членов семьи не переходит к страховому покрытию, пока семейная франшиза не выбрана полностью. Распространена в высокодедуктибельных планах, квалифицированных для HSA (см. наше руководство по HSA и FSA).

Три распространённых заблуждения

1. «До достижения франшизы я плачу прейскурантную цену». Неверно. Даже в период погашения франшизы вы платите только допустимую сумму — согласованный тариф между страховщиком и поставщиком. Всегда ориентируйтесь на допустимую сумму в EOB, а не на прейскурант в счёте.
2. «Профилактические услуги засчитываются в счёт моей франшизы». По планам, соответствующим ACA, большинство профилактических услуг (ежегодный осмотр, прививки, определённые обследования) покрываются планом на 100% без франшизы и сострахования. Они не уменьшают остаток франшизы, но и не стоят вам ничего.
3. «Премии засчитываются в максимальную выплату из кармана». Нет. Премии — это отдельная статья. В максимум засчитываются только франшизы, сострахование и фиксированные взносы за сетевые застрахованные услуги.

Как франшиза взаимодействует с FSA и HSA

Если у вас есть FSA или HSA, вы можете оплачивать каждую составляющую стека расходов — франшизу, сострахование, фиксированные взносы и многие незастрахованные позиции (очки, ортодонтия, ряд безрецептурных лекарств по действующим правилам) — долларами до налогообложения. При обычных ставках федерального, штатного и FICA-налогов это, как правило, скидка 25–40% на расходы из кармана. Смотрите наше руководство по HSA и FSA, чтобы понять, что подходит именно вам.

Когда сострахование становится ловушкой

Проценты сострахования звучат скромно — 10%, 20%, 30%, — но они применяются к допустимой сумме процедуры, которая для операции или сложной визуализации может составлять десятки тысяч долларов. 20% от $50 000 — это $10 000, и именно эта сумма, как правило, одним разом «пробивает» годовой максимум. Перед любой плановой процедурой:

• Попросите в отделе выставления счетов поставщика предоставить добросовестную оценку (и ознакомьтесь с нашим руководством по Закону о запрете неожиданных счетов).
• Попросите страховщика пропустить оценку через калькулятор расходов.
• Убедитесь, что каждый участник (хирург, анестезиолог, учреждение, патолог) является сетевым.

Время имеет значение

Франшизы и максимальные выплаты из кармана сбрасываются ежегодно (как правило, 1 января, иногда 1 июля для корпоративных планов с финансовым годом). Если вы достигли максимума в ноябре и у вас запланирована плановая процедура, выполнить её до конца года вам ничего не стоит. Перенос на февраль обойдётся в полную новогоднюю франшизу плюс сострахование. Это наиболее значимое плановое решение, которое большинство пациентов так и не принимают осознанно.

Краткая памятка

• До франшизы: вы платите согласованный тариф в полном объёме.
• Между франшизой и максимумом из кармана: вы платите сострахование и фиксированные взносы.
• После максимума из кармана: сетевая застрахованная помощь на 100% оплачивается планом.
• Всегда: смотрите на EOB, а не только на счёт.

Следующий шаг: изучите конкретные рычаги для переговоров по счёту или узнайте, как предварительная авторизация может заблокировать покрытие процедуры даже в сетевом плане.

Проверено CareCostIndex Editorial Team · Последняя проверка: 2026-04-16