Factures hors réseau et factures surprises après la No Surprises Act

Depuis le 1er janvier 2022, la No Surprises Act (loi fédérale contre les factures surprises) rend illégales certaines factures hors réseau de type « balance billing ». La loi a fermé plusieurs des surprises de facturation les plus choquantes, mais pas toutes. Voici ce qui est protégé, ce qui ne l’est pas, et quoi faire si on vous facture quand même.

Ce que la No Surprises Act interdit précisément

La loi s’applique aux personnes ayant une assurance commerciale (marketplace ACA, employeur, individuel ; les plans de courte durée à durée limitée sont généralement exclus). Elle interdit la facturation du solde — facturer au patient la différence entre le montant facturé par le prestataire et ce que l’assureur a payé — dans trois situations précises :

1. Soins d’urgence dans tout établissement. Si vous allez aux urgences (en réseau ou hors réseau), on ne peut vous facturer que le reste à charge en réseau. Cela inclut les soins après stabilisation jusqu’à ce que le patient puisse être transféré en toute sécurité.
2. Soins non urgents dans un établissement en réseau par des prestataires hors réseau. Si votre hôpital est en réseau mais que l’anesthésiste, le pathologiste, le radiologue, le chirurgien assistant, l’hospitaliste ou le néonatologiste qui vous prend en charge est hors réseau, il ne peut pas vous facturer le solde. S’applique sauf si vous avez donné un consentement écrit préalable et reçu une estimation séparée au moins 72 heures à l’avance.
3. Transport en ambulance aérienne. Toujours protégé, quel que soit le statut de réseau.

Ce qui reste autorisé

Ces situations ne sont pas couvertes par la NSA, et la facturation du solde peut s’appliquer :

• Transport en ambulance terrestre. Un vide notable. Les ambulances terrestres sont l’une des sources les plus fréquentes de factures surprises et restent non régulées au niveau fédéral. Certains États (Californie, New York, Maryland, Floride, Illinois, Ohio, entre autres) ont adopté des protections à l’échelon étatique.
• Soins électifs hors réseau que vous avez sciemment choisis. Si vous choisissez délibérément un chirurgien hors réseau, on peut toujours vous facturer la différence.
• Soins hors réseau dans des établissements hors réseau. L’établissement doit être en réseau pour que la protection NSA sur les prestataires auxiliaires s’applique.
• Services pour lesquels vous avez consenti par écrit. Les prestataires peuvent vous demander de renoncer à la protection NSA pour des soins non urgents programmés via un formulaire « Notice and Consent ». Vous n’êtes pas obligé de le signer, et en général vous ne devriez pas.
• Bénéficiaires de Medicare et Medicaid. Ces programmes ont déjà leurs propres protections contre la facturation du solde ; la NSA ne s’applique pas.

Comment la protection fonctionne concrètement

Lorsque vous recevez des soins protégés :

1. Vous payez votre reste à charge en réseau (franchise, coassurance, co-paiement) — et rien de plus.
2. Le prestataire et l’assureur ont 30 jours pour négocier le paiement hors réseau. S’ils ne s’entendent pas, l’une ou l’autre partie peut invoquer l’Independent Dispute Resolution (IDR), un processus d’arbitrage contraignant. Vous n’êtes pas partie à l’IDR — il se déroule entièrement entre l’assureur et le prestataire.
3. Quel que soit l’accord, vous ne devez toujours que votre reste à charge en réseau.

Il vaut la peine d’insister : vous ne devriez jamais recevoir de facture pour le « solde » d’un service protégé. Si vous en recevez une, quelque chose cloche.

Si vous recevez une facture du solde que vous n’auriez pas dû recevoir

1. Ne la payez pas immédiatement. Payer une facture contestée peut compliquer la procédure de remboursement.
2. Recoupez avec l’Explanation of Benefits (EOB) de votre assureur. L’EOB doit montrer le montant ajusté et votre reste à charge. Si le prestataire vous facture davantage, il est hors règles.
3. Appelez le service de facturation du prestataire et dites : « Ceci semble être une facture du solde pour un service protégé par la No Surprises Act. Veuillez réémettre une facture conforme, pour le reste à charge en réseau uniquement. » Conservez des traces écrites (l’e-mail est l’idéal).
4. Appelez votre assureur et demandez-lui de confirmer que le service était protégé par la NSA et qu’il a payé le prestataire. Demandez-lui de contacter le prestataire si nécessaire.
5. Déposez une plainte fédérale si le prestataire refuse de corriger. Les plaintes vont au CMS No Surprises Help Desk au 1-800-985-3059 ou via cms.gov/nosurprises. Il existe un formulaire officiel de plainte ; le délai moyen de résolution est rapporté autour de 60 jours.
6. Ne laissez pas la facture partir au recouvrement entre-temps. Si le prestataire menace d’un recouvrement alors que le litige est actif, cela peut en soi constituer une violation. Documentez et signalez.

Le piège du « Notice and Consent »

Pour certains services non urgents programmés, un prestataire hors réseau peut légalement vous demander de renoncer à la protection NSA via un formulaire d’avis et de consentement écrit, remis au moins 72 heures avant les soins. Le signer signifie qu’il peut vous facturer le solde.

Important : ce formulaire ne peut pas être utilisé pour les soins d’urgence, les services auxiliaires (anesthésiologie, pathologie, radiologie, etc.), les soins urgents pendant un séjour hors réseau, ni toute situation dans laquelle le patient ne peut raisonnablement pas choisir un prestataire en réseau.

Lisez tout ce qu’on vous remet à l’accueil. Si une clinique essaie de vous présenter un formulaire d’avis et consentement à 8 h le jour de la chirurgie, la règle des 72 heures n’est pas respectée — vous pouvez refuser de signer et la protection reste intacte.

Patients en self-pay : la protection parallèle

Si vous n’avez pas d’assurance ou choisissez de ne pas l’utiliser, vous avez droit à un Good Faith Estimate en vertu d’une section distincte de la NSA. Si la facture finale dépasse le Good Faith Estimate de plus de 400 $, vous pouvez invoquer le processus Patient-Provider Dispute Resolution. Voir notre guide dédié aux Good Faith Estimates.

Les lois étatiques comptent toujours

Plusieurs États ont des protections plus fortes que la NSA fédérale — notamment sur les ambulances terrestres, ou en incluant des types de plans (comme les plans de courte durée à durée limitée) que la loi fédérale exclut. Quand la loi étatique est plus protectrice, c’est elle qui s’applique. Consultez le site du département des assurances de votre État si votre situation semble passer entre les mailles du filet fédéral.

En résumé

La No Surprises Act a transformé le paysage de la facturation aux États-Unis pour les soins d’urgence et les services auxiliaires en établissement en réseau. Elle n’a pas fait disparaître toutes les factures surprises, mais elle a rendu illégaux les types les plus fréquents — et elle vous a donné un processus fédéral de plainte gratuit pour faire valoir vos droits. Utilisez-le.

Lectures liées : Good Faith Estimates, Négocier les factures médicales, Comment lire une facture d’hôpital.

Révisé par CareCostIndex Editorial Team · Dernière révision : 2026-04-16