บิลนอกเครือข่ายและบิลเซอร์ไพรส์หลัง No Surprises Act

ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2022 กฎหมาย No Surprises Act (กฎหมายห้ามเรียกเก็บเงินเซอร์ไพรส์) ของรัฐบาลกลางได้ทำให้ balance bill นอกเครือข่ายบางประเภทเป็นสิ่งผิดกฎหมาย กฎหมายนี้ปิดช่องโหว่บิลเซอร์ไพรส์ที่ร้ายแรงที่สุดบางประเภทแต่ไม่ได้ปิดทั้งหมด ต่อไปนี้คือสิ่งที่ได้รับความคุ้มครอง สิ่งที่ไม่ได้รับ และสิ่งที่ควรทำหากยังถูกเรียกเก็บเงิน

No Surprises Act ห้ามอะไรจริงๆ

กฎหมายนี้ใช้กับผู้ที่มีประกันภัยเชิงพาณิชย์ (ตลาด ACA, ประกันของนายจ้าง, ประกันส่วนบุคคล; ประกันระยะสั้นแบบจำกัดเวลาโดยทั่วไปไม่นับรวม) กฎหมายห้าม balance billing — การเรียกเก็บเงินส่วนต่างระหว่างจำนวนเงินที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บกับจำนวนที่บริษัทประกันจ่าย — ในสามสถานการณ์เฉพาะ

1. การดูแลในกรณีฉุกเฉินที่สถานพยาบาลใดก็ตาม หากคุณเข้าแผนกฉุกเฉินใดๆ (ไม่ว่าในเครือข่ายหรือไม่) คุณจะถูกเรียกเก็บตามการแชร์ค่าใช้จ่ายในเครือข่ายเท่านั้น ซึ่งรวมถึงบริการหลังจากอาการคงที่จนกว่าผู้ป่วยจะถูกย้ายได้อย่างปลอดภัย
2. การดูแลที่ไม่ใช่ฉุกเฉินในสถานพยาบาลในเครือข่ายโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่าย หากโรงพยาบาลของคุณอยู่ในเครือข่ายแต่วิสัญญีแพทย์ พยาธิแพทย์ รังสีแพทย์ ผู้ช่วยศัลยแพทย์ แพทย์ hospitalist หรือกุมารแพทย์ทารกแรกเกิดที่รักษาคุณอยู่นอกเครือข่าย พวกเขาไม่สามารถทำ balance bill คุณได้ ใช้บังคับเว้นแต่คุณได้ให้ความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้าและได้รับการประมาณการแยกต่างหากอย่างน้อย 72 ชั่วโมงล่วงหน้า
3. การขนส่งด้วยเฮลิคอปเตอร์พยาบาล (air ambulance). คุ้มครองเสมอไม่ว่าจะอยู่สถานะเครือข่ายใด

สิ่งที่ยังอนุญาตอยู่

สถานการณ์ต่อไปนี้ ไม่ได้ ครอบคลุมโดย NSA และ balance billing ยังเกิดขึ้นได้

• การขนส่งด้วยรถพยาบาลทางพื้นดิน ช่องว่างที่น่าสังเกต รถพยาบาลทางพื้นดินเป็นหนึ่งในแหล่งที่มาของบิลเซอร์ไพรส์ที่พบบ่อยที่สุดและยังไม่มีกฎระเบียบในระดับรัฐบาลกลาง บางรัฐ (แคลิฟอร์เนีย นิวยอร์ก แมริแลนด์ ฟลอริดา อิลลินอยส์ โอไฮโอ และอื่นๆ) ได้ผ่านกฎหมายคุ้มครองในระดับรัฐ
• การดูแลนอกเครือข่ายแบบเลือกที่คุณตัดสินใจเอง หากคุณเลือกศัลยแพทย์นอกเครือข่ายโดยจงใจ คุณยังอาจถูกเรียกเก็บส่วนต่างได้
• การดูแลนอกเครือข่ายที่สถานพยาบาลนอกเครือข่าย สถานพยาบาลต้องอยู่ในเครือข่ายเพื่อให้การคุ้มครองผู้ให้บริการเสริม (ancillary) ของ NSA มีผล
• บริการที่คุณยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษร ผู้ให้บริการสามารถขอให้คุณสละสิทธิ์การคุ้มครอง NSA สำหรับการดูแลที่ไม่ใช่ฉุกเฉินที่นัดล่วงหน้า ผ่านแบบฟอร์ม “Notice and Consent” (การแจ้งและความยินยอม) คุณไม่ต้องลงนามและโดยทั่วไปไม่ควรลงนาม
• ผู้รับผลประโยชน์ Medicare และ Medicaid โครงการเหล่านั้นมีการคุ้มครอง balance billing ของตนเองอยู่แล้ว NSA ไม่ใช้บังคับ

การคุ้มครองทำงานอย่างไรจริงๆ

เมื่อคุณได้รับการดูแลที่ได้รับการคุ้มครอง

1. คุณจ่ายส่วนแชร์ค่าใช้จ่ายในเครือข่าย (deductible, coinsurance, copay) เท่านั้น — ไม่มีอะไรเพิ่ม
2. ผู้ให้บริการและบริษัทประกันมีเวลา 30 วันในการเจรจาจำนวนเงินจ่ายนอกเครือข่าย หากไม่ตกลงกัน ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งสามารถอ้าง Independent Dispute Resolution (IDR, การระงับข้อพิพาทโดยอิสระ) ซึ่งเป็นกระบวนการอนุญาโตตุลาการที่มีผลผูกพัน คุณไม่ใช่คู่กรณีใน IDR กระบวนการนี้เกิดขึ้นระหว่างบริษัทประกันกับผู้ให้บริการเท่านั้น
3. ไม่ว่าพวกเขาจะตกลงกันเท่าใด คุณก็ยังเป็นหนี้เพียงส่วนแชร์ค่าใช้จ่ายในเครือข่าย

เรื่องนี้ต้องเน้น: คุณไม่ควรได้รับบิลสำหรับ “ส่วนต่าง” ของบริการที่ได้รับการคุ้มครอง หากได้รับ แสดงว่ามีอะไรผิดพลาด

หากคุณได้รับ balance bill ที่ไม่ควรได้รับ

1. อย่าจ่ายทันที การจ่ายบิลที่อยู่ในข้อพิพาทอาจทำให้กระบวนการคืนเงินซับซ้อน
2. ตรวจสอบกับเอกสารอธิบายสิทธิประโยชน์ (EOB, Explanation of Benefits) จากบริษัทประกัน EOB ควรแสดงจำนวนเงินที่ปรับแล้วและส่วนแชร์ของคุณ หากผู้ให้บริการเรียกเก็บคุณมากกว่านั้น พวกเขาไม่ปฏิบัติตามกฎ
3. โทรหาสำนักเรียกเก็บเงินของผู้ให้บริการ และระบุว่า: “ดูเหมือนว่านี่คือ balance bill สำหรับบริการที่ได้รับการคุ้มครองโดย No Surprises Act กรุณาส่งบิลที่เป็นไปตามกฎใหม่ซึ่งมีเฉพาะส่วนแชร์ค่าใช้จ่ายในเครือข่ายเท่านั้น” เก็บบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร (อีเมลเป็นทางเลือกที่ดี)
4. โทรหาบริษัทประกัน และขอให้ยืนยันว่าบริการนั้นได้รับการคุ้มครองตาม NSA และพวกเขาได้จ่ายเงินให้ผู้ให้บริการแล้ว ขอให้พวกเขาติดต่อผู้ให้บริการหากจำเป็น
5. ยื่นเรื่องร้องเรียนต่อรัฐบาลกลาง หากผู้ให้บริการไม่ยอมแก้ไข เรื่องร้องเรียนยื่นที่ CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid) No Surprises Help Desk ที่หมายเลข 1-800-985-3059 หรือผ่าน cms.gov/nosurprises มีแบบฟอร์มร้องเรียนอย่างเป็นทางการ เวลาแก้ไขเฉลี่ยประมาณ 60 วัน
6. อย่าปล่อยให้บิลเข้าสู่กระบวนการทวงถาม (collections) ในระหว่างนี้ หากผู้ให้บริการขู่เรื่องทวงถามในขณะที่ข้อพิพาทยังดำเนินอยู่ นั่นอาจเป็นการละเมิดในตัวมันเอง จงบันทึกและรายงาน

กับดัก “Notice and Consent”

สำหรับบริการที่ไม่ใช่ฉุกเฉินบางประเภทที่นัดล่วงหน้า ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสามารถขอให้คุณสละสิทธิ์การคุ้มครอง NSA อย่างถูกกฎหมายผ่านแบบฟอร์มแจ้งและยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษร ซึ่งต้องให้ล่วงหน้าอย่างน้อย 72 ชั่วโมงก่อนการดูแล การลงนามหมายความว่าพวกเขาสามารถทำ balance bill คุณได้

สำคัญ: แบบฟอร์มนี้ ไม่สามารถ ใช้สำหรับการดูแลฉุกเฉิน บริการเสริม (วิสัญญี พยาธิ รังสี ฯลฯ) การดูแลเร่งด่วนระหว่างการเข้ารักษาตัวนอกเครือข่าย หรือสถานการณ์ใดที่ผู้ป่วยตามสมเหตุสมผลไม่สามารถเลือกผู้ให้บริการในเครือข่ายได้

อ่านเอกสารใดๆ ที่คุณได้รับ ณ จุดเช็คอิน หากคลินิกพยายามนำแบบฟอร์มแจ้งและยินยอมมาให้เวลา 8 โมงเช้าของวันผ่าตัด กฎ 72 ชั่วโมงไม่ได้ถูกปฏิบัติตาม — คุณสามารถปฏิเสธการลงนามได้และการคุ้มครองยังคงอยู่

ผู้ป่วยจ่ายเอง: การคุ้มครองคู่ขนาน

หากคุณไม่มีประกันหรือเลือกไม่ใช้ประกัน คุณมีสิทธิ์ได้รับ Good Faith Estimate (GFE, ใบประเมินราคาโดยสุจริต) ภายใต้ส่วนแยกของ NSA หากบิลสุดท้ายเกิน Good Faith Estimate เกิน $400 คุณสามารถอ้างกระบวนการ Patient-Provider Dispute Resolution (PPDR, การระงับข้อพิพาทระหว่างผู้ป่วยกับผู้ให้บริการ) ได้ ดูคู่มือ Good Faith Estimates เฉพาะของเรา

กฎหมายรัฐยังคงสำคัญ

หลายรัฐมีการคุ้มครองที่แข็งแกร่งกว่า NSA ของรัฐบาลกลาง โดยเฉพาะในหมวดรถพยาบาลทางพื้นดิน หรือการรวมประเภทแผน (เช่น ประกันระยะสั้นแบบจำกัดเวลา) ที่กฎหมายรัฐบาลกลางไม่ครอบคลุม เมื่อกฎหมายรัฐคุ้มครองมากกว่า กฎหมายนั้นจะใช้บังคับ ตรวจสอบเว็บไซต์ของกรมประกันภัยรัฐของคุณหากสถานการณ์เฉพาะของคุณดูเหมือนจะหลุดผ่านช่องโหว่ของรัฐบาลกลาง

บทสรุป

No Surprises Act ได้เปลี่ยนภูมิทัศน์การเรียกเก็บเงินของสหรัฐฯ สำหรับบริการฉุกเฉินและบริการเสริมในสถานพยาบาลในเครือข่าย มันไม่ได้ทำให้บิลเซอร์ไพรส์ทั้งหมดหายไป แต่ทำให้ประเภทที่พบบ่อยที่สุดเป็นสิ่งผิดกฎหมาย และให้คุณมีกระบวนการร้องเรียนของรัฐบาลกลางที่ฟรีเพื่อบังคับใช้สิทธิ์ของคุณ ใช้มันเถิด

อ่านที่เกี่ยวข้อง: Good Faith Estimates, การต่อรองบิลค่ารักษาพยาบาล, วิธีอ่านใบเรียกเก็บเงินของโรงพยาบาล

ตรวจสอบโดย CareCostIndex Editorial Team · ตรวจสอบล่าสุด: 2026-04-16