No Surprises Act Sonrasında Ağ Dışı ve Sürpriz Faturalar

1 Ocak 2022’den itibaren federal No Surprises Act, belirli ağ dışı bakiye faturalarını yasa dışı hale getirdi. Yasa en ağır fatura sürprizlerinin bir kısmını kapattı; ancak hepsini kapatmadı. İşte nelerin korunduğu, nelerin korunmadığı ve yine de faturalandırılırsanız ne yapmanız gerektiği.

No Surprises Act’in gerçekte yasakladığı şeyler

Yasa, ticari sigortalı kişilere uygulanır (ACA piyasa, işveren, bireysel; kısa vadeli sınırlı süreli planlar genel olarak kapsam dışıdır). Üç özel durumda bakiye faturalandırmayı — sağlayıcının talep ettiği tutar ile sigortacının ödediği tutar arasındaki farkı hastaya yüklemeyi — yasaklar:

1. Herhangi bir tesisteki acil bakım. Herhangi bir acil servise gittiğinizde (ağ içi veya dışı), yalnızca ağ içi maliyet payı talep edilebilir. Bu, hasta güvenli biçimde nakledilene kadar stabilizan sonrası hizmetleri de kapsar.
2. Ağ içi tesislerde ağ dışı sağlayıcıların verdiği acil olmayan bakım. Hastaneniz ağ içindeyse ama sizi tedavi eden anestezist, patolog, radyolog, yardımcı cerrah, hospitalist veya neonatolog ağ dışındaysa, size bakiye fatura düzenleyemezler. Hasta en az 72 saat önceden yazılı onay verip ayrı bir tahmin almadıkça bu kural geçerlidir.
3. Hava ambulansı taşımacılığı. Ağ durumundan bağımsız olarak her zaman korunur.

Hâlâ izin verilen durumlar

Aşağıdaki durumlar NSA kapsamında değildir ve bakiye faturalandırma hâlâ gerçekleşebilir:

• Kara ambulansı taşımacılığı. Dikkat çekici bir boşluk. Kara ambulansları en yaygın sürpriz fatura kaynaklarından biridir ve federal düzeyde hâlâ düzenlenmemiştir. Bazı eyaletler (Kaliforniya, New York, Maryland, Florida, Illinois, Ohio dahil) eyalet düzeyinde korumalar getirmiştir.
• Bilerek seçtiğiniz elektif ağ dışı bakım. Bilinçli olarak ağ dışı bir cerrah seçerseniz fark size faturalandırılabilir.
• Ağ dışı tesislerde ağ dışı bakım. NSA’nın yan sağlayıcı korumasının uygulanabilmesi için tesisin ağ içinde olması gerekir.
• Yazılı olarak onayladığınız hizmetler. Sağlayıcılar, planlanmış acil olmayan bakım için “Bildirim ve Onay” formuyla NSA korumalarından feragat etmenizi isteyebilir. Bunu imzalamanız zorunlu değildir ve genellikle imzalamamalısınız.
• Medicare ve Medicaid yararlanıcıları. Bu programların kendi bakiye faturalandırma korumaları zaten mevcuttur; NSA uygulanmaz.

Koruma gerçekte nasıl işler

Korunan bakım aldığınızda:

1. Ağ içi maliyet payınızı (muafiyet, ortak sigorta, katkı payı) ödersiniz — fazlasını değil.
2. Sağlayıcı ile sigortacının ağ dışı ödeme miktarını müzakere etmek için 30 günleri vardır. Anlaşamazlarsa her iki taraf da bağlayıcı bir tahkim süreci olan Bağımsız Uyuşmazlık Çözümü’nü (IDR) başlatabilir. IDR’ye taraf değilsiniz — tamamen sigortacı ile sağlayıcı arasında gerçekleşir.
3. Ne üzerinde anlaşırlarsa anlaşsınlar, yalnızca ağ içi maliyet payınızı ödersiniz.

Bunu vurgulamakta fayda var: korunan bir hizmet için asla “bakiye” faturası almamalısınız. Alırsanız bir sorun var demektir.

Almamanız gereken bir bakiye fatura aldıysanız

1. Hemen ödemeyin. Tartışmalı bir faturayı ödemek geri ödeme sürecini karmaşık hale getirebilir.
2. Sigortanızın Fayda Açıklaması (EOB) ile karşılaştırın. EOB, düzeltilmiş tutarı ve maliyet payınızı göstermelidir. Sağlayıcı daha fazlasını talep ediyorsa kurallara uymuyor demektir.
3. Sağlayıcının fatura departmanını arayın ve şunu belirtin: “Bu, No Surprises Act kapsamında korunan bir hizmet için bakiye fatura gibi görünüyor. Lütfen yalnızca ağ içi maliyet payı için uyumlu bir fatura düzenleyin.” Yazılı kayıt tutun (e-posta idealdir).
4. Sigortanızı arayın ve hizmetin NSA koruması altında olduğunu ve sağlayıcıya ödeme yapıldığını doğrulamalarını isteyin. Gerekirse sağlayıcıyla iletişime geçmelerini isteyin.
5. Sağlayıcı düzeltmezse federal şikâyet başvurusu yapın. Şikâyetler, 1-800-985-3059 numaralı CMS No Surprises Yardım Masası’na veya cms.gov/nosurprises adresi üzerinden iletilebilir. Resmi bir şikâyet formu mevcuttur; ortalama çözüm süresinin yaklaşık 60 gün olduğu bildiriliyor.
6. Bu süreçte faturanın tahsilata gitmesine izin vermeyin. Sağlayıcı uyuşmazlık devam ederken tahsilatla tehdit ederse bu başlı başına bir ihlal olabilir. Belgelendirin ve raporlayın.

”Bildirim ve Onay” tuzağı

Bazı planlanmış acil olmayan hizmetlerde ağ dışı bir sağlayıcı, bakımdan en az 72 saat önce yazılı bildirim ve onay formuyla NSA korumasından vazgeçmenizi yasal olarak talep edebilir. İmzalamak, bakiye fatura düzenlenmesine onay vermek demektir.

Önemli: Bu form acil bakım, yan hizmetler (anesteziyoloji, patoloji, radyoloji vb.), ağ dışı kalış sırasındaki acil bakım ya da hastanın makul ölçüde ağ içi sağlayıcı seçemediği herhangi bir durum için kullanılamaz.

Kabul sırasında elinize tutuşturulan her şeyi okuyun. Bir klinik, ameliyat günü sabah 8’de bildirim ve onay formu sunmaya çalışıyorsa 72 saat kuralına uyulmuyor demektir — imzalamayı reddedebilirsiniz ve koruma geçerliliğini korur.

Kendi ödeme yapan hastalar: paralel koruma

Sigortasızsanız ya da sigorta kullanmamayı tercih ediyorsanız, NSA’nın ayrı bir bölümü kapsamında İyi Niyet Tahmini almaya hak kazanırsınız. Nihai fatura İyi Niyet Tahmini’ni 400 doların üzerinde aşarsa Hasta-Sağlayıcı Uyuşmazlık Çözümü sürecini başlatabilirsiniz. Ayrıntılar için İyi Niyet Tahminleri rehberimize bakın.

Eyalet yasaları hâlâ önemlidir

Birçok eyaletin federal NSA’dan daha güçlü korumaları vardır — özellikle kara ambulansı kategorisinde ya da federal yasanın dışarıda bıraktığı plan türlerini (kısa vadeli sınırlı süreli gibi) kapsayarak. Eyalet yasası daha koruyucuysa o yasa uygulanır. Özel durumunuz federal kapsamın dışında kalıyor gibi görünüyorsa eyalet sigortacılık departmanının web sitesini kontrol edin.

Sonuç

No Surprises Act, ABD’nin acil hizmetler ve ağ içi tesislerdeki yan sağlayıcılar için faturalama ortamını köklü biçimde değiştirdi. Tüm sürpriz faturaları ortadan kaldırmadı; ancak en yaygın türleri yasa dışı hale getirdi ve size haklarınızı uygulayabileceğiniz ücretsiz, federal bir şikâyet süreci sundu. Kullanın.

İlgili okumalar: İyi Niyet Tahminleri, Tıbbi Fatura Müzakeresi, Hastane Faturası Nasıl Okunur.

CareCostIndex Editorial Team tarafından incelendi · Son inceleme: 2026-04-16