No Surprises Act 施行後のネットワーク外およびサプライズ請求

2022 年 1 月 1 日以降、連邦 No Surprises Act（ノー・サプライゼス・アクト、無請求驚愕法）により、特定のネットワーク外残高請求（balance bill）は違法となりました。この法律は最も悪質なタイプの請求サプライズを塞ぎましたが、すべてを塞いだわけではありません。何が保護され、何が保護されず、それでも請求された場合にどうすればよいかを解説します。

No Surprises Act が実際に禁じるもの

この法律は、商業保険（ACA マーケットプレイス、雇用主、個人。短期限定期間保険は原則除外）の加入者に適用されます。法律は、医療機関の請求額と保険会社の支払額との差額を患者に請求する残高請求を、次の 3 つの特定の状況で禁止します：

1. どの施設であれ救急医療。 どの救急部門（ネットワーク内・外を問わず）を受診しても、請求されるのはネットワーク内の費用分担のみです。これには、患者が安全に転院できる状態になるまでの状態安定後の医療も含まれます。
2. ネットワーク内施設におけるネットワーク外医師による非救急医療。 病院がネットワーク内でも、あなたを治療した麻酔科医、病理医、放射線科医、助手外科医、病院医、新生児科医がネットワーク外であれば、彼らはあなたに残高請求できません。事前に書面で同意し、72 時間以上前に別途見積もりを受け取っていない限り、この保護が適用されます。
3. 航空救急搬送。 ネットワークの状態を問わず常に保護されます。

依然として許されるもの

以下の状況は NSA の対象外であり、残高請求が依然として発生し得ます：

• 地上救急搬送。 顕著な穴です。地上救急車はサプライズ請求の最もよくある源の 1 つで、連邦レベルでは未規制のままです。一部の州（カリフォルニア、ニューヨーク、メリーランド、フロリダ、イリノイ、オハイオなど）は州レベルの保護を成立させています。
• あなたが意識的に選択した選択的ネットワーク外医療。 意図的にネットワーク外の外科医を選んだ場合、差額は依然として請求され得ます。
• ネットワーク外施設におけるネットワーク外医療。 NSA の補助提供者保護が適用されるには、施設がネットワーク内である必要があります。
• 書面で同意したサービス。 医療機関は予定された非救急医療について、「通知と同意（Notice and Consent）」書類を通じて NSA の保護を放棄するよう求めることができます。署名する義務はなく、一般的には署名すべきではありません。
• Medicare と Medicaid の受給者。 これらの制度には独自の残高請求保護があり、NSA は適用されません。

保護の実際の仕組み

保護対象の医療を受けた場合：

1. ネットワーク内費用分担（免責額、自己負担割合、定額負担）のみ支払います——それ以上は不要です。
2. 医療機関と保険会社は 30 日以内にネットワーク外支払額について交渉します。合意に至らない場合、いずれの側も独立紛争解決（Independent Dispute Resolution、IDR）——拘束力ある仲裁プロセス——を申し立てられます。あなたは IDR の当事者ではありません——すべて保険会社と医療機関の間で完結します。
3. 彼らが何に合意しても、あなたが支払うのはネットワーク内費用分担のみです。

強調しておきます：保護対象サービスで「差額」の請求を受け取ることはあってはなりません。もし受け取ったら、何かがおかしいのです。

受け取るべきでなかった残高請求を受け取った場合

1. すぐに支払わないでください。 争いのある請求を支払うと、返金手続きが複雑になります。
2. 保険会社の給付明細書（EOB、Explanation of Benefits）と照合してください。 EOB には調整後の金額と費用分担が示されているはずです。医療機関がそれより多く請求しているなら、コンプライアンス違反です。
3. 医療機関の経理オフィスに電話して、次のように伝えます：「これは No Surprises Act で保護されているサービスに対する残高請求のようです。ネットワーク内の費用分担のみのコンプライアンス請求書を再提出してください。」 書面記録を残してください（メールが理想）。
4. 保険会社に電話して、そのサービスが NSA 保護対象であることと、すでに医療機関に支払ったことを確認してもらってください。必要に応じて保険会社から医療機関に連絡してもらいます。
5. 医療機関が訂正しない場合は連邦に苦情を申し立てます。 苦情は CMS（Medicare & Medicaid サービスセンター、Centers for Medicare & Medicaid Services）No Surprises ヘルプデスク（1-800-985-3059）、または cms.gov/nosurprises 経由で。正式な苦情フォームがあり、平均解決時間は約 60 日とされています。
6. その間、請求を督促（collections）に回させない。 争い中の請求について医療機関が督促で脅すなら、それ自体が違反になり得ます。記録して報告してください。

「通知と同意」の罠

一部の予定された非救急サービスについては、ネットワーク外提供者は、医療の少なくとも 72 時間前に書面の通知と同意フォームを通じて、NSA 保護を放棄するよう合法的に求めることができます。署名すると、彼らはあなたに残高請求できます。

重要：このフォームは、救急医療、補助サービス（麻酔、病理、放射線など）、ネットワーク外入院中の緊急医療、あるいは患者が合理的にネットワーク内提供者を選べない状況には使用できません。

受付で手渡される書類はどれも読んでください。手術当日の朝 8 時に通知と同意フォームを提示してくる診療所があれば、72 時間ルールは満たされていません——署名を拒否でき、保護は残ります。

自費払い患者：平行する保護

無保険、または保険を使わないことを選んだ場合、NSA の別条項に基づき**誠実見積もり（Good Faith Estimate、GFE）**を受け取る権利があります。最終請求が誠実見積もりを $400 超えた場合、**患者・医療者間紛争解決（Patient-Provider Dispute Resolution、PPDR）**プロセスを発動できます。誠実見積もりガイドをご覧ください。

州法も依然として重要

連邦 NSA より強い保護を持つ州があります——特に地上救急車カテゴリ、あるいは連邦法が除外する保険タイプ（短期限定期間など）を含める州です。州法がより保護的な場合はそちらが適用されます。具体的な状況が連邦の隙間を通り抜けるように見えたら、州保険局のウェブサイトを確認してください。

結論

No Surprises Act は、救急医療とネットワーク内施設の補助サービスに関する米国の請求の風景を変えました。すべてのサプライズ請求をなくしたわけではありませんが、最もよくあるタイプを違法にし、権利を守るための無料の連邦苦情手続きを与えました。活用してください。

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CareCostIndex Editorial Team による確認 · 最終確認日：2026-04-16