Medicare مقابل Medicaid: أساسيات التكاليف

يبدو Medicare وMedicaid متشابهَين في الاسم، لكنهما برنامجان مختلفان تماماً تديرهما وكالات مختلفة وفق قواعد مختلفة. الخلط بينهما — والافتراض بأن أحدهما يعمل مثل الآخر — مصدر شائع لمفاجآت فوترة مؤلمة.

الملخص في فقرة واحدة

Medicare برنامج تأمين صحي فيدرالي لمن هم في سن 65 أو أكبر، وبعض الأشخاص الأصغر سناً ذوي الإعاقات، والمصابين بالفشل الكلوي في مرحلته النهائية. تستند الأهلية إلى السن وتاريخ العمل، لا إلى الدخل. يدفع معظم المشتركين أقساطاً ومبالغ قابلة للخصم وتأميناً مشتركاً — Medicare تأمين وليس رعاية صحية مجانية.

Medicaid برنامج مشترك فيدرالي وولائي يوفر تغطية صحية للأشخاص ذوي الدخل المنخفض والموارد المحدودة. تستند الأهلية بالأساس إلى الدخل، وتتفاوت بحسب الولاية، وحزمة المزايا عادةً أشمل (بمشاركة تكاليف أقل أو معدومة) مقارنةً بـ Medicare.

Medicare: الأجزاء الأربعة

• الجزء A — تأمين المستشفى. يغطي الإقامات المستشفوية، ورعاية مرافق التمريض الماهر (بشكل محدود)، ورعاية المحتضرين، وبعض رعاية الصحة المنزلية. مجاني لمعظم المشتركين الذين لديهم تاريخ عمل مؤهَّل (هم أو زوجهم دفعوا ضرائب رواتب Medicare لـ 40 فصلاً = 10 سنوات). مبلغ الخصم لرعاية المرضى الداخليين لعام 2026: $1,676 لكل فترة استفادة.
• الجزء B — تأمين طبي. يغطي زيارات الأطباء، والرعاية الخارجية، والخدمات الوقائية، والمعدات الطبية المعمّرة، وبعض رعاية الصحة المنزلية. القسط الاعتيادي لعام 2026: $185 شهرياً (أعلى للمشتركين ذوي الدخل المرتفع عبر IRMAA). مبلغ خصم سنوي نحو $257، ثم تأمين مشترك 20% على معظم الخدمات بدون حد أقصى للنفقات الشخصية.
• الجزء C — Medicare Advantage. خطط خاصة تجمع الجزءين A وB (وعادةً D) مع مزايا إضافية، غالباً مقابل قيود على الشبكة ومتطلبات تفويض مسبق. نحو نصف المشتركين في Medicare الآن في خطط Advantage.
• الجزء D — تغطية الأدوية الموصوفة. خطط خاصة. الإنفاق الشخصي على الأدوية لعام 2026 محدود بـ $2,100 لأول مرة (بموجب قانون تخفيض التضخم)، وهو تخفيض ملموس عن السنوات الماضية.

مشكلة المشاركة في التكاليف في Medicare التقليدي

على خلاف التأمين التجاري المتوافق مع ACA، لا يوجد في Medicare التقليدي (الجزءان A وB) حد أقصى سنوي للنفقات الشخصية. مرض خطير يمكن أن يعرّض المشترك لتأمين مشترك بنسبة 20% غير محدودة. لهذا يشتري غالبية مشتركي Medicare التقليدي بوليصة Medigap (Medicare التكميلي) لتغطية الثغرات، أو يلتحقون بـ Medicare Advantage (الذي يملك حداً أقصى محدوداً للنفقات، عادةً نحو $8,850 لعام 2026 داخل الشبكة).

Medicaid: التغطية والتكاليف

Medicaid تدار على مستوى الولاية. تضع الولاية حزمة المزايا ضمن إطار فيدرالي. يجب على جميع الولايات تغطية الخدمات الأساسية (المستشفى، الطبيب، المختبر، رعاية الحمل، خدمات الأطفال). معظم الولايات تغطي أيضاً طب الأسنان والبصريات وخدمات الرعاية طويلة الأمد إلى حدٍّ ما.

المشاركة في التكاليف لمشتركي Medicaid محدودة بشدة بموجب القواعد الفيدرالية: تفرض معظم الولايات مبالغ ثابتة متواضعة ($3-5 لزيارة الطبيب، حتى $8 للأدوية غير المفضّلة) وبعضها لا تفرض شيئاً. لا يمكن أن تتجاوز التكاليف الشخصية الإجمالية 5% من دخل الأسرة. هذا يجعل Medicaid، حيث تتوفر، أكثر خطط التغطية الصحية بأسعار في متناول الجميع في الولايات المتحدة.

أهلية Medicaid — عامل توسّع ACA

وسّع قانون الرعاية الميسورة التكلفة Medicaid للبالغين الذين يكسبون ما يصل إلى 138% من مستوى الفقر الفيدرالي (FPL). اعتمد التوسع أربعون ولاية وواشنطن العاصمة؛ ولم تعتمده عشر ولايات. في الولايات غير الموسَّعة، يقع كثير من البالغين ذوي الدخل المنخفض الذين ليس لديهم أطفال في “فجوة تغطية”: يكسبون أكثر مما يؤهلهم لـ Medicaid التقليدي، لكن أقل مما يجعلهم يستحقون إعانات سوق ACA. إذا كنت في إحدى هذه الولايات وغير مؤمَّن، فقد تنطبق عليك أهلية Medicaid الخاصة بفئتك (حامل، معاق، والد لقاصرين، مسنّ)، ويمكن للدوائر الصحية في المقاطعات تقييم الأهلية.

الأهلية المزدوجة

نحو 12 مليون أمريكي “أهليتهم مزدوجة” — مشتركون في كل من Medicare وMedicaid. عادةً هم مشتركو Medicare ذوو الدخل المنخفض الذين يتحمل برنامج Medicaid الخاص بهم أقساط Medicare وتكاليف المشاركة. برامج توفير Medicare (QMB وSLMB وQI) هي الآلية الرسمية. إذا كنت مشتركاً في Medicare ودخلك أقل من 135% من FPL تقريباً، قد تكون مؤهَّلاً حتى لو لم تعتبر نفسك “شخصاً من مستفيدي Medicaid” — يمكن لمكاتب Medicaid الولائية وبرامج مساعدة التأمين الصحي للولاية (SHIPs) تقييمك مجاناً.

ما لا يغطيه Medicare (لكن Medicaid غالباً يغطيه)

• الرعاية الحاضنة طويلة الأمد (دار تمريض لأكثر من 100 يوم، مسكن مُساعَد).
• معظم رعاية الأسنان في Medicare التقليدي (بعض خطط Advantage تشمل أسنان محدودة).
• معظم رعاية البصر (فحوصات العيون الروتينية، النظارات) في Medicare التقليدي.
• السماعات الطبية في Medicare التقليدي.
• النقل غير الطارئ.

Medicaid أكبر دافع لتكاليف دور التمريض في الولايات المتحدة. قبل الالتحاق بمرفق تمريض ماهر، يستحق الأمر فهم التفاعل بين Medicare (رعاية ما بعد الحدة قصيرة الأمد) وMedicaid (رعاية حاضنة طويلة الأمد) بعناية — عادةً بمساعدة محامٍ قانوني معتمد متخصص في شؤون المسنّين.

التكاليف في السياق

أرقام التكاليف في صفحات إجراءات CareCostIndex تتضمن عادةً عمود “Medicare” — وهو السعر الذي تسمح به Medicare، لا ما يدفعه المشترك الفردي من جيبه. بعد الخصم والتأمين المشترك 20% (أو مع خطة Medigap)، عادةً ما يكون دفع المشترك الفعلي أقل بكثير. لا يوجد عمود لـ Medicaid في معظم صفحاتنا لأن الأسعار المسموح بها لـ Medicaid تتفاوت بشكل كبير بين الولايات وعادةً ما تكون أقل من Medicare، مع تحمّل البرنامج لمعظم التكلفة بدلاً من المشترك.

ماذا تفعل إذا اعتقدت أنك مؤهَّل

1. لـ Medicare: تبدأ الأهلية قبل 3 أشهر من عيد ميلادك الخامس والستين. سجّل خلال فترة التسجيل الأولى لتفادي غرامات التأخر في تسجيل الجزء B التي تستمر مدى الحياة.
2. لـ Medicaid: قدّم طلباً عبر وكالة Medicaid في ولايتك أو عبر healthcare.gov. لا توجد نافذة تسجيل؛ يمكنك التقدم في أي وقت. التغطية بأثر رجعي لما يصل إلى 3 أشهر متاحة في كثير من الولايات.
3. لتقييم الأهلية المزدوجة: مكتب SHIP المحلي يقدم مساعدة مجانية وغير متحيزة. اعثر على مكتبك على shiphelp.org.

قراءة ذات صلة: تكاليف دور التمريض حسب الولاية، شرح المبالغ القابلة للخصم والتأمين المشترك والحد الأقصى للنفقات.

راجعه CareCostIndex Editorial Team · آخر مراجعة: 2026-04-16