Medicare बनाम Medicaid: लागत की मूल बातें

Medicare और Medicaid नाम में मिलते-जुलते लगते हैं, लेकिन ये दो बिल्कुल अलग प्रोग्राम हैं जो अलग-अलग एजेंसियों द्वारा अलग-अलग नियमों के तहत चलाए जाते हैं। इन्हें भ्रमित करना — और यह मान लेना कि एक दूसरे की तरह काम करेगा — बिलिंग संबंधी दर्दनाक आश्चर्यों का एक आम कारण है।

एक पैराग्राफ में सारांश

Medicare 65 या उससे अधिक उम्र के लोगों, कुछ विकलांग युवाओं और एंड-स्टेज रीनल डिज़ीज़ वाले लोगों के लिए एक फेडरल हेल्थ इंश्योरेंस प्रोग्राम है। पात्रता उम्र और काम के इतिहास पर आधारित है, आय पर नहीं। ज़्यादातर नामांकित प्रीमियम, डिडक्टिबल और कोइंश्योरेंस चुकाते हैं — Medicare इंश्योरेंस है, मुफ़्त हेल्थकेयर नहीं।

Medicaid एक संयुक्त फेडरल-राज्य प्रोग्राम है जो कम आय और सीमित संसाधनों वाले लोगों को स्वास्थ्य कवरेज प्रदान करता है। पात्रता मुख्य रूप से आय-आधारित है, राज्य के अनुसार भिन्न है, और लाभ पैकेज आमतौर पर Medicare से ज़्यादा व्यापक है (कम या बिना कॉस्ट-शेयरिंग के)।

Medicare: चार भाग

• पार्ट A — हॉस्पिटल इंश्योरेंस. इनपेशेंट हॉस्पिटल स्टे, स्किल्ड नर्सिंग फैसिलिटी केयर (सीमित), होस्पिस और कुछ होम हेल्थ कवर करता है। योग्य काम इतिहास वाले ज़्यादातर नामांकितों के लिए मुफ़्त (उन्होंने या उनके जीवनसाथी ने 40 तिमाही = 10 साल Medicare पेरोल टैक्स चुकाया)। 2026 इनपेशेंट डिडक्टिबल: प्रति लाभ अवधि $1,676।
• पार्ट B — मेडिकल इंश्योरेंस. फिज़िशियन विज़िट, आउटपेशेंट केयर, प्रिवेंटिव सेवाएं, ड्यूरेबल मेडिकल उपकरण और कुछ होम हेल्थ कवर करता है। 2026 स्टैंडर्ड प्रीमियम: $185/माह। सालाना डिडक्टिबल लगभग $257, फिर ज़्यादातर सेवाओं पर 20% कोइंश्योरेंस बिना आउट-ऑफ-पॉकेट कैप के।
• पार्ट C — Medicare Advantage. प्राइवेट प्लान जो पार्ट A और B (और आमतौर पर D) को अतिरिक्त लाभों के साथ बंडल करते हैं, अक्सर नेटवर्क प्रतिबंधों और prior-authorization आवश्यकताओं के बदले। Medicare नामांकितों में से लगभग आधे अब Advantage प्लान में हैं।
• पार्ट D — प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज. प्राइवेट प्लान। 2026 आउट-ऑफ-पॉकेट ड्रग खर्च $2,100 पर कैप हो गया है (Inflation Reduction Act के तहत) — पिछले सालों की तुलना में एक महत्वपूर्ण कमी।

ट्रेडिशनल Medicare की कॉस्ट-शेयरिंग समस्या

ACA-कम्प्लायंट कमर्शियल इंश्योरेंस के विपरीत, ट्रेडिशनल Medicare (पार्ट A और B) में कोई वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्सिमम नहीं है। एक गंभीर बीमारी नामांकित को असीमित 20% कोइंश्योरेंस के सामने रख सकती है। इसीलिए ज़्यादातर ट्रेडिशनल-Medicare नामांकित Medigap (Medicare Supplement) पॉलिसी खरीदते हैं, या Medicare Advantage में नामांकित होते हैं (जिसमें OOP मैक्स होता है, आमतौर पर 2026 में नेटवर्क के भीतर लगभग $8,850)।

Medicaid: कवरेज और लागत

Medicaid राज्य द्वारा प्रशासित है। फेडरल फ्रेमवर्क के भीतर राज्य लाभ पैकेज तय करता है। सभी राज्यों को कोर सेवाएं (हॉस्पिटल, फिज़िशियन, लैब, प्रेगनेंसी केयर, बच्चों की सेवाएं) कवर करनी होती हैं। ज़्यादातर राज्य डेंटल, विज़न और लॉन्ग-टर्म सेवाएं भी कुछ हद तक कवर करते हैं।

Medicaid नामांकितों के लिए कॉस्ट-शेयरिंग फेडरल नियमों द्वारा तेजी से सीमित है: ज़्यादातर राज्य मामूली कोपे चार्ज करते हैं ($3-$5 डॉक्टर विज़िट के लिए, नॉन-प्रेफर्ड दवाओं के लिए $8 तक) और कुछ कुछ नहीं चार्ज करते। कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत परिवार की आय का 5% से अधिक नहीं हो सकती। यह Medicaid को, जहां उपलब्ध हो, अमेरिका का सबसे किफ़ायती स्वास्थ्य कवरेज बनाता है।

Medicaid पात्रता — ACA विस्तार कारक

Affordable Care Act ने Medicaid को संघीय गरीबी स्तर (FPL) के 138% तक कमाने वाले वयस्कों के लिए विस्तारित किया। चालीस राज्यों और DC ने विस्तार अपनाया है; दस ने नहीं। गैर-विस्तार राज्यों में, बिना बच्चों वाले कई कम-आय वाले वयस्क “कवरेज गैप” में हैं: ट्रेडिशनल Medicaid के लिए अर्हता प्राप्त करने के लिए बहुत ज़्यादा कमाते हैं, लेकिन ACA मार्केटप्लेस सब्सिडी के लिए बहुत कम।

Dual Eligibility

लगभग 12 मिलियन अमेरिकी “dual eligible” हैं — Medicare और Medicaid दोनों में नामांकित। आमतौर पर ये कम-आय Medicare नामांकित होते हैं जिनका Medicaid Medicare के प्रीमियम और कॉस्ट-शेयरिंग को उठाता है। Medicare Savings Programs (QMB, SLMB, QI) औपचारिक तंत्र हैं। अगर आप Medicare नामांकित हैं और आपकी आय FPL के लगभग 135% से कम है, तो आप पात्र हो सकते हैं भले ही आप खुद को “Medicaid व्यक्ति” न मानते हों।

Medicare क्या कवर नहीं करता (लेकिन Medicaid अक्सर करता है)

• लॉन्ग-टर्म कस्टोडियल केयर (100 दिन से ज़्यादा नर्सिंग होम, असिस्टेड लिविंग)।
• ट्रेडिशनल Medicare में ज़्यादातर डेंटल केयर (कुछ Advantage प्लान में सीमित डेंटल है)।
• ट्रेडिशनल Medicare में ज़्यादातर विज़न केयर।
• ट्रेडिशनल Medicare में हियरिंग एड।
• नॉन-इमरजेंसी ट्रांसपोर्टेशन।

Medicaid अमेरिका में नर्सिंग होम केयर का सबसे बड़ा भुगतानकर्ता है। स्किल्ड नर्सिंग फैसिलिटी में नामांकित होने से पहले, Medicare (शॉर्ट-टर्म पोस्ट-एक्यूट) और Medicaid (लॉन्ग-टर्म कस्टोडियल) के बीच इंटरेक्शन को सावधानी से समझना उचित है।

लागत संदर्भ में

CareCostIndex के प्रोसीजर पेजों पर लागत आंकड़ों में आमतौर पर “Medicare” कॉलम शामिल होता है — यह Medicare-अनुमत दर है, न कि कोई व्यक्तिगत नामांकित अपनी जेब से क्या चुकाता है। डिडक्टिबल और 20% कोइंश्योरेंस के बाद (या Medigap प्लान के साथ), वास्तविक नामांकित भुगतान आमतौर पर बहुत कम होता है।

क्या करें अगर आपको लगता है कि आप पात्र हैं

1. Medicare के लिए: पात्रता आपके 65वें जन्मदिन से 3 महीने पहले शुरू होती है। जीवन भर के लिए रहने वाली Part B लेट-एनरोलमेंट पेनल्टी से बचने के लिए Initial Enrollment Period में नामांकित हों।
2. Medicaid के लिए: अपने राज्य Medicaid एजेंसी के माध्यम से या healthcare.gov पर आवेदन करें। कोई एनरोलमेंट विंडो नहीं है; आप कभी भी आवेदन कर सकते हैं।
3. Dual-eligible स्क्रीनिंग के लिए: आपका स्थानीय SHIP कार्यालय मुफ़्त, निष्पक्ष मदद देता है। shiphelp.org पर अपना कार्यालय खोजें।

संबंधित पठन: राज्य के अनुसार नर्सिंग होम लागत, डिडक्टिबल, कोइंश्योरेंस और आउट-ऑफ-पॉकेट मैक्स।

CareCostIndex Editorial Team द्वारा समीक्षित · अंतिम समीक्षा: 2026-04-16