Medicare vs Medicaid: nociones básicas de costos

Medicare y Medicaid suenan parecidos, pero son dos programas muy distintos, administrados por agencias diferentes bajo reglas diferentes. Confundirlos — y suponer que uno se comportará como el otro — es una fuente habitual de sorpresas dolorosas en la facturación.

El resumen en un párrafo

Medicare es un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, ciertas personas más jóvenes con discapacidad y personas con enfermedad renal en etapa terminal. La elegibilidad se basa en la edad y el historial laboral, no en los ingresos. La mayoría de los inscritos pagan primas, franquicias deducibles y coseguro: Medicare es un seguro, no atención médica gratuita.

Medicaid es un programa conjunto federal-estatal que ofrece cobertura de salud a personas con bajos ingresos y recursos limitados. La elegibilidad depende principalmente de los ingresos, varía según el estado, y el paquete de beneficios suele ser más completo (con menor o ningún gasto compartido) que el de Medicare.

Medicare: las cuatro partes

• Parte A — Seguro de hospital. Cubre estancias hospitalarias de internación, atención en centros de enfermería especializada (limitada), cuidados paliativos (hospice) y parte de la atención domiciliaria. Gratis para la mayoría de los inscritos con un historial laboral calificado (ellos o su cónyuge pagaron el impuesto sobre la nómina de Medicare durante 40 trimestres = 10 años). Franquicia de internación para 2026: $1,676 por período de beneficios.
• Parte B — Seguro médico. Cubre consultas médicas, atención ambulatoria, servicios preventivos, equipo médico duradero y parte de la atención domiciliaria. Prima estándar para 2026: $185 al mes (más alta para inscritos de altos ingresos vía IRMAA). Franquicia anual de alrededor de $257, luego 20% de coseguro en la mayoría de los servicios sin tope de gasto de bolsillo.
• Parte C — Medicare Advantage. Planes privados que combinan las Partes A y B (y normalmente también la Parte D) con beneficios adicionales, con frecuencia a cambio de restricciones de red y requisitos de autorización previa. Aproximadamente la mitad de los inscritos en Medicare están hoy en planes Advantage.
• Parte D — Cobertura de medicamentos recetados. Planes privados. En 2026, el gasto de bolsillo en medicamentos está topado por primera vez en $2,100 (bajo la Inflation Reduction Act), una reducción significativa respecto a años anteriores.

El problema del gasto compartido en Medicare tradicional

A diferencia del seguro comercial conforme con la ACA, Medicare tradicional (Partes A y B) no tiene un tope anual de gastos de bolsillo. Una enfermedad grave puede exponer al inscrito a un coseguro del 20% ilimitado. Por eso, la mayoría de los inscritos en Medicare tradicional contrata una póliza Medigap (suplemento de Medicare) para cubrir los huecos, o se inscribe en Medicare Advantage (que sí tiene un tope de OOP máximo, típicamente alrededor de $8,850 en 2026 dentro de la red).

Medicaid: cobertura y costos

Medicaid es administrado por los estados. El paquete de beneficios lo fija el estado dentro de un marco federal. Todos los estados deben cubrir servicios básicos (hospital, médico, laboratorio, atención del embarazo, servicios para menores). La mayoría también cubre servicios dentales, de óptica y servicios y apoyos de largo plazo en algún grado.

El gasto compartido de los inscritos en Medicaid está estrictamente limitado por las reglas federales: la mayoría de los estados cobra copagos modestos ($3-$5 por una consulta médica, hasta $8 por medicamentos no preferidos) y algunos no cobran nada. El gasto de bolsillo total no puede superar el 5% del ingreso familiar. Eso hace que Medicaid, donde está disponible, sea la cobertura de salud más asequible de EE. UU.

Elegibilidad de Medicaid: el factor de expansión de la ACA

La Affordable Care Act amplió Medicaid a adultos con ingresos de hasta el 138% del nivel federal de pobreza (FPL). Cuarenta estados más el D.C. han adoptado la expansión; diez no. En estados sin expansión, muchos adultos de bajos ingresos sin hijos caen en una “brecha de cobertura”: ganan demasiado para calificar al Medicaid tradicional y demasiado poco para recibir subsidios del mercado de la ACA. Si vive en uno de esos estados y no tiene seguro, la elegibilidad para Medicaid específica para su categoría (embarazada, discapacitado, padre de menores, adulto mayor) todavía puede aplicar, y los departamentos de salud del condado pueden evaluar la elegibilidad.

Doble elegibilidad

Cerca de 12 millones de estadounidenses son “dualmente elegibles”: inscritos en Medicare y en Medicaid. Por lo general se trata de beneficiarios de Medicare con bajos ingresos cuyo Medicaid les cubre las primas y el gasto compartido de Medicare. Los Programas de Ahorros de Medicare (QMB, SLMB, QI) son el mecanismo formal. Si está inscrito en Medicare con ingresos por debajo del 135% del FPL aproximadamente, quizá califique incluso si no se considera “una persona de Medicaid”: las oficinas estatales de Medicaid y los Programas Estatales de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP) pueden evaluarlo gratis.

Lo que Medicare no cubre (pero Medicaid sí suele cubrir)

• Atención custodial de largo plazo (hogares de ancianos más allá de 100 días, vida asistida).
• La mayoría de la atención dental en Medicare tradicional (algunos planes Advantage incluyen dental limitado).
• La mayoría de la atención oftalmológica (exámenes rutinarios, lentes) en Medicare tradicional.
• Audífonos en Medicare tradicional.
• Transporte no urgente.

Medicaid es el mayor pagador de atención en hogares de ancianos de Estados Unidos. Antes de inscribirse en un centro de enfermería especializada, vale la pena entender bien la interacción entre Medicare (corto plazo posagudo) y Medicaid (custodial de largo plazo), por lo general con la ayuda de un abogado certificado en derecho para adultos mayores.

El gasto compartido en contexto

Las cifras de costos en las páginas de procedimientos de CareCostIndex suelen incluir una columna de “Medicare”: esa es la tarifa autorizada por Medicare, no lo que paga de su bolsillo un inscrito en particular. Tras la franquicia y el 20% de coseguro (o con un plan Medigap), el pago real del inscrito suele ser mucho menor. Medicaid no aparece como columna en la mayoría de nuestras páginas porque las tarifas autorizadas por Medicaid varían mucho por estado y suelen ser inferiores a las de Medicare, con la mayor parte del costo a cargo del programa y no del inscrito.

Qué hacer si cree que califica

1. Para Medicare: la elegibilidad comienza 3 meses antes de cumplir los 65. Inscríbase durante su Período de Inscripción Inicial para evitar las penalizaciones por inscripción tardía en la Parte B, que duran de por vida.
2. Para Medicaid: postule a través de la agencia estatal de Medicaid o en healthcare.gov. No hay ventana de inscripción; puede postular en cualquier momento. En muchos estados hay cobertura retroactiva de hasta 3 meses.
3. Para evaluación de doble elegibilidad: su oficina local de SHIP ofrece ayuda gratuita e imparcial. Encuentre la suya en shiphelp.org.

Lecturas relacionadas: Costos de hogares de ancianos por estado, Franquicias deducibles, coseguro y límites de gastos de bolsillo explicados.

Revisado por CareCostIndex Editorial Team · Última revisión: 2026-04-16