Medicare 与 Medicaid：费用基础知识

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Medicare（美国联邦医疗保险）和 Medicaid（美国联邦—州医疗补助计划）听起来相似，但实际上是由不同机构、依据不同规则运作的两个截然不同的项目。把它们搞混——并假设其中一方会像另一方那样运作——是极为常见的痛苦账单惊吓来源。

一段话的概述

**Medicare（联邦医疗保险）**是一项面向 65 岁以上人群、部分有残疾的年轻人，以及终末期肾病患者的联邦医疗保险项目。资格基于年龄和工作史，与收入无关。绝大多数参保人需要缴纳保费、自付额和共同保险——Medicare 是保险，不是免费医疗。

**Medicaid（医疗补助计划）**是一项联邦与州共同运作的项目，为低收入且资源有限的人群提供医疗覆盖。资格主要以收入为依据，因州而异，福利一揽子方案通常比 Medicare 更全面（自付金额更低甚至没有）。

Medicare 的四个部分

Part A——住院保险。 涵盖住院、专业护理机构（skilled nursing facility，有限制）、临终关怀以及部分家庭医疗。对具备合资格工作史的大多数参保人免费（本人或配偶已缴纳 40 个季度、即 10 年的 Medicare 工资税）。2026 年住院自付额：每个福利期 $1,676。
Part B——医疗保险。 涵盖医师就诊、门诊医疗、预防性服务、耐用医疗设备以及部分家庭医疗。2026 年标准保费：$185/月（高收入参保人因 IRMAA 收入附加金而更高）。年自付额约 $257，之后大多数服务按 20% 共同保险支付，无年度自付上限。
Part C——Medicare Advantage（联邦医疗保险优势计划）。 私营计划，把 Part A 和 Part B（通常还含 Part D）打包并附加额外福利，但常伴随网络限制和事前授权要求。如今约有一半的 Medicare 参保人加入了 Advantage 计划。
Part D——处方药保险。 私营计划。2026 年处方药的个人年度自付首次被封顶为 $2,100（根据《通胀削减法案》），相比此前年度是一次实质性下降。

传统 Medicare 的费用分担问题

与符合 ACA（《平价医疗法案》，Affordable Care Act）规定的商业保险不同，传统 Medicare（Part A 与 Part B）没有年度自付上限。一场重病可能让参保人承担无限额的 20% 共同保险。这正是为什么绝大多数传统 Medicare 参保人会购买**Medigap（Medicare Supplement，联邦医疗保险补充保险）**保单来填补缺口，或者选择参加 Medicare Advantage（2026 年网内年度自付上限通常约为 $8,850）。

Medicaid：承保范围与费用

Medicaid 由各州管理。福利一揽子方案在联邦框架内由各州自行确定。所有州必须承保核心服务（住院、医师、化验、孕产护理、儿童服务）。大多数州还在一定程度上承保牙科、视光以及长期服务与支持。

Medicaid 参保人的费用分担受联邦规则严格限制：大多数州收取象征性的定额自付（医生就诊 $3–$5，非优选药物最高 $8），也有些州不收费用。自付费用合计不能超过家庭收入的 5%。这使 Medicaid（在可申请的地方）成为美国最实惠的医疗覆盖。

Medicaid 资格——ACA 扩展因素

《平价医疗法案》将 Medicaid 扩大到收入不超过联邦贫困线（FPL）138% 的成年人。40 个州与华盛顿特区已采纳扩展，10 个州未采纳。在未扩展州，许多没有孩子的低收入成年人处于”覆盖空档”：收入高到不符合传统 Medicaid，又低到无法获得 ACA 市场补贴。如果你身处这些州之一且没有保险，针对你类别的具体 Medicaid 资格（孕妇、残障人士、未成年人家长、老年人）仍可能适用，县卫生部门可为你评估资格。

双重资格（Dual eligibility）

大约有 1,200 万美国人属于”双重资格”——同时参加 Medicare 和 Medicaid。他们通常是低收入的 Medicare 参保人，其 Medicaid 代为支付 Medicare 的保费和费用分担。Medicare 储蓄计划（QMB 符合条件的 Medicare 受益人、SLMB 特定低收入 Medicare 受益人、QI 合格个人）是正式机制。如果你是 Medicare 参保人且收入大致低于 FPL 的 135%，即便你自认不是”Medicaid 人群”，也可能符合条件——州 Medicaid 办公室和州医疗保险援助计划（SHIP，State Health Insurance Assistance Program）可为你免费筛查。

Medicare 不承保但 Medicaid 常承保的项目

长期生活起居护理（超过 100 天的养老院照护、辅助生活）。
传统 Medicare 中的大多数牙科（部分 Advantage 计划含有限牙科）。
传统 Medicare 中的大多数视光服务（常规眼科检查、眼镜）。
传统 Medicare 中的助听器。
非急诊运输。

Medicaid 是美国养老院照护的最大付款方。在入住专业护理机构之前，Medicare（短期急症后护理）与 Medicaid（长期生活起居护理）之间的衔接值得仔细了解——通常需要持证老年法律师的帮助。

费用分担的背景说明

CareCostIndex 各医疗操作页面上通常会列出”Medicare”栏——那是 Medicare 核准费率，并非单个参保人实际自付的金额。扣除自付额和 20% 共同保险后（或配合 Medigap 计划），参保人实际支付金额通常低得多。我们的大多数页面没有 Medicaid 栏，因为 Medicaid 核准费率因州差异极大，通常低于 Medicare，且大部分费用由项目而非参保人承担。

如果你认为自己符合资格，该怎么做

Medicare：资格从 65 岁生日前 3 个月开始。请在首次参保期（Initial Enrollment Period）内报名，以免终身背负 Part B 延迟参保罚款。
Medicaid：通过你所在州的 Medicaid 机构或healthcare.gov申请。没有参保窗口限制；随时可申请。许多州提供最多 3 个月的追溯承保。
双重资格筛查：当地的 SHIP 办公室提供免费、客观的协助。请在shiphelp.org查找你所在地的办公室。

延伸阅读：各州养老院费用、自付额、共同保险与自付上限详解。

由 CareCostIndex Editorial Team 审核 · 最后审核：2026-04-16