Medicare vs Medicaid: noções básicas de custos

Medicare e Medicaid soam parecidos, mas são dois programas bem diferentes, administrados por agências distintas sob regras distintas. Confundi-los — e supor que um vai se comportar como o outro — é uma fonte comum de surpresas dolorosas na cobrança.

O resumo em um parágrafo

Medicare é um programa federal de seguro-saúde para pessoas de 65 anos ou mais, certos mais jovens com deficiência e pessoas com doença renal em estágio terminal. A elegibilidade é por idade e histórico de trabalho, não por renda. A maioria dos beneficiários paga prêmios, franquias dedutíveis e cosseguro — o Medicare é seguro, não saúde gratuita.

Medicaid é um programa conjunto federal-estadual que oferece cobertura de saúde a pessoas com baixa renda e recursos limitados. A elegibilidade é principalmente por renda, varia por estado, e o pacote de benefícios costuma ser mais completo (com menor ou nenhum rateio) que o do Medicare.

Medicare: as quatro partes

• Parte A — Seguro hospitalar. Cobre internações hospitalares, atendimento em instituição de enfermagem especializada (limitado), cuidados paliativos (hospice) e parte do atendimento domiciliar. Gratuito para a maioria dos beneficiários com histórico de trabalho qualificado (eles ou o cônjuge pagaram o imposto de folha do Medicare por 40 trimestres = 10 anos). Franquia de internação para 2026: $1,676 por período de benefícios.
• Parte B — Seguro médico. Cobre consultas médicas, atendimento ambulatorial, serviços preventivos, equipamento médico durável e parte do atendimento domiciliar. Prêmio padrão 2026: $185/mês (mais alto para beneficiários de renda alta via IRMAA). Franquia anual em torno de $257, depois 20% de cosseguro na maioria dos serviços, sem teto de gasto do bolso.
• Parte C — Medicare Advantage. Planos privados que juntam as Partes A e B (e normalmente a Parte D) com benefícios adicionais, muitas vezes em troca de restrições de rede e exigências de autorização prévia. Cerca de metade dos beneficiários do Medicare já está em planos Advantage.
• Parte D — Cobertura de medicamentos prescritos. Planos privados. Em 2026, o gasto do bolso com medicamentos é limitado pela primeira vez a $2,100 (pela Inflation Reduction Act), uma redução significativa em relação aos anos anteriores.

O problema do rateio no Medicare tradicional

Diferente do seguro comercial em conformidade com a ACA, o Medicare tradicional (Partes A e B) não tem teto anual de gastos do bolso. Uma doença grave pode expor um beneficiário a um cosseguro de 20% ilimitado. Por isso a maioria dos beneficiários do Medicare tradicional compra uma apólice Medigap (suplemento Medicare) para cobrir as lacunas, ou se inscreve no Medicare Advantage (que tem teto de OOP, em geral em torno de $8,850 em 2026 dentro da rede).

Medicaid: cobertura e custos

O Medicaid é administrado pelo estado. O pacote de benefícios é definido pelo estado dentro de um marco federal. Todos os estados precisam cobrir serviços essenciais (hospital, médico, laboratório, pré-natal, serviços para crianças). A maioria também cobre odontologia, oftalmologia e serviços e apoios de longo prazo em algum grau.

O rateio para beneficiários do Medicaid é estritamente limitado pelas regras federais: a maioria dos estados cobra copagamentos modestos ($3-$5 por consulta, até $8 por medicamentos não preferenciais) e alguns não cobram nada. O gasto do bolso total não pode ultrapassar 5% da renda familiar. Isso faz do Medicaid, onde disponível, a cobertura de saúde mais acessível dos EUA.

Elegibilidade do Medicaid — o fator expansão da ACA

A Affordable Care Act ampliou o Medicaid para adultos que ganham até 138% da linha federal de pobreza (FPL). Quarenta estados e o D.C. adotaram a expansão; dez não. Em estados sem expansão, muitos adultos de baixa renda sem filhos caem em uma “lacuna de cobertura”: ganham demais para qualificar ao Medicaid tradicional e de menos para receber subsídios do marketplace da ACA. Se você vive em um desses estados e não tem plano, a elegibilidade ao Medicaid específica da sua categoria (gestante, pessoa com deficiência, responsável por menores, idoso) pode aplicar, e os departamentos de saúde do condado podem avaliar a elegibilidade.

Dupla elegibilidade

Cerca de 12 milhões de americanos são “dual eligible” — inscritos no Medicare e no Medicaid. Normalmente são beneficiários do Medicare de baixa renda cujo Medicaid cobre prêmios e rateio do Medicare. Os Medicare Savings Programs (QMB, SLMB, QI) são o mecanismo formal. Se você é beneficiário do Medicare com renda abaixo de cerca de 135% do FPL, pode qualificar mesmo sem se ver como “alguém de Medicaid” — os escritórios estaduais do Medicaid e os State Health Insurance Assistance Programs (SHIPs) podem fazer a triagem gratuitamente.

O que o Medicare não cobre (mas o Medicaid costuma cobrir)

• Cuidado custodial de longo prazo (asilo além de 100 dias, residência assistida).
• A maior parte da odontologia no Medicare tradicional (alguns planos Advantage incluem odontologia limitada).
• A maior parte da oftalmologia (exames de rotina, óculos) no Medicare tradicional.
• Aparelhos auditivos no Medicare tradicional.
• Transporte não urgente.

O Medicaid é o maior pagador de asilos nos Estados Unidos. Antes de internar alguém em uma instituição de enfermagem especializada, vale entender bem a interação entre Medicare (curto prazo pós-agudo) e Medicaid (custodial de longo prazo) — geralmente com apoio de um advogado certificado em direito do idoso.

O rateio em contexto

Os valores de custo nas páginas de procedimentos do CareCostIndex em geral incluem uma coluna “Medicare” — essa é a tarifa autorizada pelo Medicare, não o que um beneficiário específico paga do bolso. Após a franquia e o cosseguro de 20% (ou com um plano Medigap), o pagamento real do beneficiário costuma ser bem menor. O Medicaid não aparece como coluna na maioria das nossas páginas porque as tarifas autorizadas pelo Medicaid variam muito por estado e costumam ser menores que as do Medicare, com a maior parte do custo sendo arcada pelo programa em vez do beneficiário.

O que fazer se você acha que qualifica

1. Para Medicare: a elegibilidade começa 3 meses antes do seu 65º aniversário. Inscreva-se durante o Initial Enrollment Period para evitar as penalidades por inscrição tardia na Parte B, que duram a vida toda.
2. Para Medicaid: inscreva-se na agência estadual do Medicaid ou em healthcare.gov. Não há janela de inscrição; você pode se inscrever a qualquer momento. Em muitos estados há cobertura retroativa de até 3 meses.
3. Para triagem de dupla elegibilidade: seu SHIP local oferece ajuda gratuita e imparcial. Encontre o seu em shiphelp.org.

Leituras relacionadas: Custos de asilos por estado, Franquias (dedutíveis), cosseguro e limites de gastos do bolso explicados.

Revisado por CareCostIndex Editorial Team · Última revisão: 2026-04-16