Medicare vs Medicaid: Grundlæggende om udgifter

Medicare og Medicaid lyder ens, men er to meget forskellige programmer drevet af forskellige agenturer under forskellige regler. At forveksle dem — og antage, at det ene vil opføre sig som det andet — er en almindelig kilde til smertefulde regningsoverraskelser.

Det ene-afsnits sammendrag

Medicare er et føderalt sundhedsforsikringsprogram for personer på 65 år eller derover, visse yngre personer med handicap og personer med terminal nyresygdom. Berettigelse er baseret på alder og arbejdshistorie, ikke indkomst. De fleste tilmeldte betaler præmier, selvrisiko og coassurance — Medicare er forsikring, ikke gratis sundhedspleje.

Medicaid er et fælles føderalt-statsligt program, der giver sundhedsdækning til personer med lav indkomst og begrænsede ressourcer. Berettigelse er primært indkomstbaseret, varierer efter stat og fordelspakken er normalt mere omfattende (med lavere eller ingen egenbetaling) end Medicare.

Medicare: de fire dele

• Del A — Hospitalsforsikring. Dækker indlæggelsesophold, pleje på specialplejehjem (begrænset), hospice og noget hjemmepleje. Gratis for de fleste tilmeldte med en kvalificerende arbejdshistorie (de eller deres ægtefælle betalte Medicare-lønsumsafgifter i 40 kvartaler = 10 år). 2026 indlæggelsesselvrisiko: $1.676 pr. fordelsperiode.
• Del B — Medicinsk forsikring. Dækker lægebesøg, ambulant pleje, forebyggende ydelser, holdbart medicinsk udstyr og noget hjemmepleje. 2026 standardpræmie: $185/måned (højere for højtindkomst-tilmeldte via IRMAA). Årlig selvrisiko ca. $257, derefter 20% coassurance på de fleste ydelser uden egenbetalingsloft.
• Del C — Medicare Advantage. Private planer, der bundter Del A og B (og normalt Del D) med yderligere fordele, ofte i bytte for netværksbegrænsninger og krav om forhåndsgodkendelse. Cirka halvdelen af Medicare-tilmeldte er nu i Advantage-planer.
• Del D — Receptpligtig lægemiddeldækning. Private planer. Udgifter til receptpligtige lægemidler ud af lommen er i 2026 for første gang begrænset til $2.100 (under Inflation Reduction Act), en meningsfuld reduktion fra tidligere år.

Det traditionelle Medicare-cost-sharing-problem

I modsætning til ACA-kompatibel kommerciel forsikring har traditionel Medicare (Del A og B) intet årligt egenbetalingsloft. En alvorlig sygdom kan udsætte en tilmeldt for ubegrænset 20% coassurance. Det er derfor, flertallet af traditionelle Medicare-tilmeldte køber en Medigap (Medicare Supplement)-politik for at dække hullerne, eller tilmelder sig Medicare Advantage (som har et loft på egenbetalingen, typisk ca. $8.850 for 2026 inden for netværket).

Medicaid: dækning og udgifter

Medicaid administreres af staterne. Fordelspakken fastsættes af staten inden for en føderal ramme. Alle stater skal dække kerneydelser (hospital, læge, laboratorium, graviditetsomsorg, børneydelser). De fleste stater dækker også tand, syn og langtidspleje i et vist omfang.

Egenbetaling for Medicaid-tilmeldte er stærkt begrænset af føderale regler: de fleste stater opkræver beskedne egenbetaling ($3–$5 for et lægebesøg, op til $8 for ikke-foretrukne lægemidler) og nogle opkræver intet. Samlede udgifter ud af lommen kan ikke overstige 5% af familiens indkomst. Det gør Medicaid, hvor det er tilgængeligt, til den mest overkommelige amerikanske sundhedsdækning.

Medicaid-berettigelse — ACA-udvidelsesmomentet

Den Affordable Care Act udvidede Medicaid til voksne, der tjener op til 138% af det føderale fattigdomsniveau (FPL). Fyrre stater og D.C. har vedtaget udvidelsen; ti har ikke. I ikke-udvidelsestater er mange lavindkomstvoksne uden børn i en “dækningskløft”: de tjener for meget til at kvalificere sig til traditionel Medicaid, men for lidt til at modtage ACA-markedsplaststilskud. Hvis du er i en af disse stater og uforsikret, kan Medicaid-berettigelse specifik for din kategori (gravid, handicappet, forælder til mindreårige, ældre) stadig gælde, og amtssundhedsafdelinger kan vurdere berettigelse.

Dobbelt berettigelse

Cirka 12 millioner amerikanere er “dobbelt berettigede” — tilmeldt både Medicare og Medicaid. Typisk er disse lavindkomst Medicare-tilmeldte, hvis Medicaid dækker Medicares præmier og egenbetaling. Medicare Savings Programs (QMB, SLMB, QI) er den formelle mekanisme. Hvis du er en Medicare-tilmeldt med indkomst under ca. 135% af FPL, kan du kvalificere dig, selvom du ikke tænker på dig selv som en “Medicaid-person” — statlige Medicaid-kontorer og State Health Insurance Assistance Programs (SHIPs) kan screene dig gratis.

Hvad Medicare ikke dækker (men Medicaid ofte gør)

• Langtids plejeydelser (plejehjem i mere end 100 dage, beskyttet bolig).
• Det meste tandbehandling i traditionel Medicare (nogle Advantage-planer inkluderer begrænset tandpleje).
• Det meste synspleje (rutinemæssige øjenundersøgelser, briller) i traditionel Medicare.
• Høreapparater i traditionel Medicare.
• Ikke-nødtransport.

Medicaid er den største betaler af plejehjemspleje i USA. Inden tilmelding til et specialplejehjem er interaktionen mellem Medicare (kortsigtet post-akut) og Medicaid (langsigtet pleje) værd at forstå nøje — normalt med hjælp fra en certificeret elder-law-advokat.

Egenbetaling i kontekst

Omkostningerne på CareCostIndex-proceduresider inkluderer normalt en “Medicare”-kolonne — det er den Medicare-tilladte sats, ikke hvad en individuel tilmeldt betaler ud af lommen. Efter selvrisiko og 20% coassurance (eller med en Medigap-plan) er den faktiske tilmeldte betaling normalt meget mindre.

Hvad du skal gøre, hvis du tror du kvalificerer

1. For Medicare: berettigelse starter 3 måneder inden din 65-årsdag. Tilmeld dig i din første tilmeldingsperiode for at undgå Del B senbetaling af tilmeldingsbøder, der varer livet ud.
2. For Medicaid: ansøg via din statlige Medicaid-agentur eller via healthcare.gov. Der er intet tilmeldingsvindue; du kan ansøge til enhver tid. Retroaktiv dækning på op til 3 måneder er tilgængelig i mange stater.
3. For dobbelt berettiget screening: dit lokale SHIP-kontor giver gratis, upartisk hjælp. Find dit på shiphelp.org.

Relateret læsning: Plejehjemsomkostninger efter stat, Selvrisiko, coassurance og egenbetalingsloft forklaret.

Gennemgået af CareCostIndex Editorial Team · Sidst gennemgået: 2026-04-16