Medicare กับ Medicaid: พื้นฐานเรื่องค่าใช้จ่าย
Medicare (ประกันสุขภาพของรัฐบาลกลาง) และ Medicaid (โครงการช่วยเหลือด้านการแพทย์ของรัฐบาลกลางและรัฐ) ฟังดูคล้ายกันแต่เป็นสองโครงการที่แตกต่างกันมาก ดำเนินการโดยหน่วยงานต่างกันภายใต้กฎเกณฑ์ต่างกัน การสับสนทั้งสอง — และสมมติว่าโครงการหนึ่งจะทำงานแบบเดียวกับอีกโครงการ — เป็นสาเหตุของการถูกเซอร์ไพรส์ด้วยบิลที่เจ็บปวดที่พบบ่อย
สรุปในหนึ่งย่อหน้า
Medicare คือโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับผู้ที่อายุ 65 ปีขึ้นไป บุคคลบางคนที่อายุน้อยกว่าที่มีความพิการ และผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย คุณสมบัติขึ้นอยู่กับอายุและประวัติการทำงาน ไม่ขึ้นกับรายได้ ผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่จ่ายเบี้ยประกัน deductible และ coinsurance — Medicare คือประกันภัย ไม่ใช่บริการสุขภาพฟรี
Medicaid คือโครงการร่วมระหว่างรัฐบาลกลางกับรัฐ ที่ให้ความคุ้มครองสุขภาพแก่ผู้มีรายได้น้อยและทรัพยากรจำกัด คุณสมบัติส่วนใหญ่ยึดตามรายได้ แตกต่างกันไปตามรัฐ และแพ็คเกจสิทธิประโยชน์มักครอบคลุมมากกว่า Medicare (มีค่าใช้จ่ายส่วนที่ผู้ป่วยรับผิดชอบต่ำกว่าหรือไม่มีเลย)
สี่ส่วน (Parts) ของ Medicare
- Part A — ประกันผู้ป่วยใน ครอบคลุมการนอนโรงพยาบาล การอยู่ในสถานบริการพยาบาลผู้เชี่ยวชาญ (skilled nursing facility, มีข้อจำกัด) การดูแลเฮาส์พิซ และบริการดูแลที่บ้านบางส่วน ฟรีสำหรับผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่ที่มีประวัติการทำงานเข้าเงื่อนไข (ตนเองหรือคู่สมรสจ่ายภาษีเงินเดือน Medicare ครบ 40 ไตรมาส = 10 ปี) Deductible ผู้ป่วยในปี 2026: $1,676 ต่อรอบสิทธิประโยชน์
- Part B — ประกันทางการแพทย์ ครอบคลุมการพบแพทย์ การดูแลแบบผู้ป่วยนอก บริการป้องกัน อุปกรณ์ทางการแพทย์ทนทาน และบริการดูแลที่บ้านบางส่วน เบี้ยประกันมาตรฐานปี 2026: $185/เดือน (สูงกว่าสำหรับผู้มีรายได้สูงตาม IRMAA หรือส่วนเพิ่มที่ปรับตามรายได้รายเดือน) Deductible ประจำปีประมาณ $257 จากนั้น coinsurance 20% สำหรับบริการส่วนใหญ่โดยไม่มีเพดาน out-of-pocket
- Part C — Medicare Advantage แผนเอกชนที่รวม Part A และ B (และมักจะรวม Part D ด้วย) พร้อมสิทธิประโยชน์เพิ่มเติม มักแลกมากับการจำกัดเครือข่ายและข้อกำหนดการขออนุมัติล่วงหน้า ปัจจุบันประมาณครึ่งหนึ่งของผู้เข้าร่วม Medicare อยู่ในแผน Advantage
- Part D — ความคุ้มครองยาตามใบสั่ง แผนเอกชน ปี 2026 ค่าใช้จ่ายเงินส่วนตัวสำหรับยาถูกกำหนดเพดานที่ $2,100 เป็นครั้งแรก (ภายใต้ Inflation Reduction Act, กฎหมายลดภาวะเงินเฟ้อ) เป็นการลดลงที่มีความหมายเมื่อเทียบกับปีที่ผ่านมา
ปัญหาการแชร์ค่าใช้จ่ายของ Medicare แบบดั้งเดิม
ไม่เหมือนประกันเอกชนที่ปฏิบัติตาม ACA (Affordable Care Act, กฎหมายการดูแลสุขภาพราคาไม่แพง) Medicare แบบดั้งเดิม (Part A และ B) ไม่มีเพดาน out-of-pocket ประจำปี โรคร้ายแรงอาจทำให้ผู้เข้าร่วมต้องรับ coinsurance 20% อย่างไม่มีจำกัด ด้วยเหตุนี้ผู้เข้าร่วม Medicare แบบดั้งเดิมส่วนใหญ่จึงซื้อกรมธรรม์ Medigap (Medicare Supplement, ประกันเสริม Medicare) เพื่ออุดช่องโหว่ หรือสมัคร Medicare Advantage (ซึ่งมีเพดาน OOP โดยปกติประมาณ $8,850 ในเครือข่ายสำหรับปี 2026)
Medicaid: ความคุ้มครองและค่าใช้จ่าย
Medicaid บริหารโดยรัฐ แพ็คเกจสิทธิประโยชน์ถูกกำหนดโดยรัฐภายในกรอบของรัฐบาลกลาง ทุกรัฐต้องคุ้มครองบริการหลัก (โรงพยาบาล แพทย์ แล็บ การดูแลการตั้งครรภ์ บริการเด็ก) รัฐส่วนใหญ่ยังคุ้มครองทันตกรรม สายตา และบริการสนับสนุนระยะยาวในระดับหนึ่ง
การแชร์ค่าใช้จ่ายสำหรับผู้เข้าร่วม Medicaid ถูกจำกัดอย่างเข้มงวดโดยกฎของรัฐบาลกลาง รัฐส่วนใหญ่เรียกเก็บ copay เล็กน้อย ($3–$5 ต่อการพบแพทย์ สูงสุด $8 สำหรับยาที่ไม่ใช่ตัวเลือกแรก) และบางรัฐไม่เรียกเก็บเลย ค่าใช้จ่าย out-of-pocket รวมต้องไม่เกิน 5% ของรายได้ครอบครัว สิ่งนี้ทำให้ Medicaid กลายเป็นความคุ้มครองสุขภาพที่ราคาถูกที่สุดในสหรัฐฯ ในที่ที่มีให้
คุณสมบัติ Medicaid — ปัจจัยการขยายของ ACA
Affordable Care Act ขยาย Medicaid ไปถึงผู้ใหญ่ที่มีรายได้ถึง 138% ของเส้นความยากจนของรัฐบาลกลาง (FPL) 40 รัฐและ D.C. ได้ใช้การขยาย; 10 รัฐยังไม่ได้ใช้ ในรัฐที่ไม่ได้ขยาย ผู้ใหญ่ที่มีรายได้น้อยและไม่มีบุตรจำนวนมากอยู่ใน “ช่องว่างความคุ้มครอง” คือรายได้สูงเกินกว่าจะเข้าเงื่อนไข Medicaid แบบดั้งเดิมแต่ต่ำเกินกว่าจะได้รับเงินอุดหนุนจากตลาด ACA หากคุณอยู่ในรัฐหนึ่งในกลุ่มนี้และไม่มีประกัน คุณสมบัติ Medicaid เฉพาะตามประเภทของคุณ (ตั้งครรภ์ พิการ ผู้ปกครองของเด็ก ผู้สูงอายุ) อาจยังใช้ได้ และแผนกสาธารณสุขของมณฑลสามารถประเมินคุณสมบัติให้ได้
สิทธิ์ซ้อน (Dual eligibility)
ชาวอเมริกันประมาณ 12 ล้านคนเป็น “dual eligible” — เข้าร่วมทั้ง Medicare และ Medicaid โดยทั่วไปคือผู้เข้าร่วม Medicare ที่มีรายได้น้อย ซึ่ง Medicaid รับภาระเบี้ยประกันและการแชร์ค่าใช้จ่ายของ Medicare Medicare Savings Programs (QMB, SLMB, QI) เป็นกลไกอย่างเป็นทางการ หากคุณเป็นผู้เข้าร่วม Medicare ที่มีรายได้ต่ำกว่าประมาณ 135% ของ FPL คุณอาจเข้าเงื่อนไขได้แม้ไม่ได้คิดว่าตนเองเป็น “คน Medicaid” — สำนักงาน Medicaid ของรัฐและ State Health Insurance Assistance Programs (SHIP, โครงการช่วยเหลือประกันสุขภาพของรัฐ) สามารถคัดกรองให้คุณได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
สิ่งที่ Medicare ไม่คุ้มครอง (แต่ Medicaid มักคุ้มครอง)
- การดูแลระยะยาวแบบช่วยเหลือชีวิตประจำวัน (บ้านพักคนชรานานกว่า 100 วัน, assisted living)
- การดูแลทันตกรรมส่วนใหญ่ใน Medicare แบบดั้งเดิม (บาง Advantage รวมทันตกรรมจำกัด)
- การดูแลสายตาส่วนใหญ่ (ตรวจตาประจำ แว่นตา) ใน Medicare แบบดั้งเดิม
- เครื่องช่วยฟังใน Medicare แบบดั้งเดิม
- การขนส่งที่ไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน
Medicaid เป็นผู้จ่ายที่ใหญ่ที่สุดสำหรับการดูแลในบ้านพักคนชราในสหรัฐฯ ก่อนลงทะเบียนเข้าสถานบริการพยาบาลผู้เชี่ยวชาญ ความสัมพันธ์ระหว่าง Medicare (หลังภาวะเฉียบพลันระยะสั้น) และ Medicaid (การดูแลระยะยาวแบบช่วยเหลือชีวิตประจำวัน) ควรเข้าใจให้ถ่องแท้ — มักต้องใช้ความช่วยเหลือจากทนายด้านกฎหมายผู้สูงอายุที่ได้รับการรับรอง
การแชร์ค่าใช้จ่ายในบริบท
ตัวเลขค่าใช้จ่ายในหน้าหัตถการของ CareCostIndex มักมีคอลัมน์ “Medicare” — นั่นคืออัตราที่ Medicare อนุญาต ไม่ใช่สิ่งที่ผู้เข้าร่วมแต่ละคนจ่ายเอง หลัง deductible และ coinsurance 20% (หรือเมื่อใช้ร่วมกับแผน Medigap) เงินที่ผู้เข้าร่วมจ่ายจริงมักน้อยกว่ามาก หน้าส่วนใหญ่ของเราไม่มีคอลัมน์ Medicaid เพราะอัตรา Medicaid ที่อนุญาตแตกต่างกันมากตามรัฐและมักต่ำกว่า Medicare โดยต้นทุนส่วนใหญ่โครงการรับภาระมากกว่าผู้เข้าร่วม
สิ่งที่ต้องทำหากคิดว่าคุณเข้าเงื่อนไข
- สำหรับ Medicare: คุณสมบัติเริ่มต้น 3 เดือนก่อนวันเกิดอายุ 65 ลงทะเบียนในช่วง Initial Enrollment Period เพื่อหลีกเลี่ยงค่าปรับการลงทะเบียนล่าช้าของ Part B ที่จะติดตัวคุณตลอดชีวิต
- สำหรับ Medicaid: สมัครผ่านหน่วยงาน Medicaid ของรัฐหรือผ่าน healthcare.gov ไม่มีหน้าต่างการลงทะเบียน คุณสามารถสมัครได้ทุกเมื่อ หลายรัฐมีความคุ้มครองย้อนหลังได้ถึง 3 เดือน
- การคัดกรองสิทธิ์ซ้อน: สำนักงาน SHIP ท้องถิ่นของคุณให้ความช่วยเหลือฟรีและเป็นกลาง ค้นหาที่ใกล้คุณได้ที่ shiphelp.org
อ่านที่เกี่ยวข้อง: ค่าใช้จ่ายบ้านพักคนชราตามรัฐ, Deductible, Coinsurance และเพดาน Out-of-Pocket อธิบาย
ตรวจสอบโดย CareCostIndex Editorial Team · ตรวจสอบล่าสุด: 2026-04-16