Medicare と Medicaid：費用の基本

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Medicare（メディケア）と Medicaid（メディケイド）は名前が似ていますが、異なる省庁が異なるルールで運営する、まったく別の 2 つの制度です。両者を混同し、一方が他方のように振る舞うと想定することは、痛手を伴う請求サプライズの一般的な原因です。

一段落まとめ

**Medicare（メディケア）**は、65 歳以上、特定の若年障害者、末期腎疾患患者を対象とする連邦医療保険制度です。資格は年齢と就労歴に基づき、所得は関係ありません。ほとんどの加入者は保険料、免責額、自己負担割合を支払います——Medicare は保険であり、無料医療ではありません。

**Medicaid（メディケイド）**は、低所得で資産の限られた人々に医療保障を提供する連邦・州の共同プログラムです。資格は主に所得に基づき、州によって異なり、給付パッケージは通常 Medicare よりも包括的（費用分担は低いかゼロ）です。

Medicare の 4 つのパート

パート A — 入院保険。 入院、熟練看護施設（skilled nursing facility、期間制限あり）、ホスピス、一部の在宅医療をカバーします。資格要件を満たす就労歴（本人または配偶者が 40 四半期＝10 年間 Medicare 給与税を納付）があれば多くの加入者は無料。2026 年の入院免責額：給付期間あたり $1,676。
パート B — 医療保険。 医師の診察、外来診療、予防サービス、耐久医療機器、一部在宅医療をカバーします。2026 年の標準保険料：月 $185（高所得者は IRMAA〔所得関連月額調整額〕により高め）。年間免責額は約 $257、その後ほとんどのサービスに 20% の自己負担割合がかかり、自己負担上限はありません。
パート C — Medicare Advantage（メディケア・アドバンテージ）。 パート A と B（通常はパート D も）をまとめた民間プランで、ネットワーク制限や事前承認要件と引き換えに追加給付が付くことが多いです。現在 Medicare 加入者の約半数が Advantage プランに加入しています。
パート D — 処方薬給付。 民間プラン。2026 年には処方薬の自己負担が初めて $2,100 に上限設定されました（Inflation Reduction Act〔インフレ抑制法〕による）。これは前年までから意味のある引き下げです。

従来型 Medicare の費用分担問題

ACA（Affordable Care Act、医療費負担適正化法）準拠の民間保険と異なり、従来型 Medicare（パート A・B）には年間自己負担上限がありません。重い病気にかかると、加入者は上限なしの 20% 自己負担割合にさらされる可能性があります。だからこそ従来型 Medicare 加入者の大多数は、その穴を埋めるために**Medigap（メディギャップ、Medicare 補完保険）**を購入するか、Medicare Advantage に加入します（2026 年の Advantage は通常ネットワーク内で約 $8,850 の自己負担上限が設定されています）。

Medicaid：給付と費用

Medicaid は州が運営します。給付パッケージは連邦の枠組み内で州が決めます。すべての州は中核サービス（入院、医師、検査、妊娠ケア、小児サービス）をカバーしなければなりません。ほとんどの州は歯科、視力、そして長期サービス・支援もある程度カバーします。

Medicaid 加入者の費用分担は連邦規則で厳しく制限されており、多くの州ではささやかな定額負担（診察 $3〜$5、非優先薬で最高 $8）を課す程度で、まったく課さない州もあります。自己負担費用の合計は世帯所得の 5% を超えてはなりません。これにより、Medicaid は（利用可能なところでは）米国で最も手頃な医療カバレッジとなっています。

Medicaid の資格——ACA 拡大の要因

医療費負担適正化法は、連邦貧困ライン（FPL）の 138% まで稼ぐ成人に Medicaid を拡大しました。40 州とワシントン D.C. が拡大を採用、10 州が未採用です。未採用州では、子どものいない多くの低所得成人が「カバレッジ・ギャップ」に陥ります：従来型 Medicaid の資格を得るには所得が高すぎ、ACA マーケットプレイス補助を受けるには所得が低すぎるという状態です。そうした州で無保険の場合も、あなたのカテゴリー（妊娠中、障害、未成年の親、高齢）に固有の Medicaid 資格が適用される可能性があり、郡保健局が資格を評価できます。

デュアル・エリジビリティ（二重資格）

約 1,200 万人のアメリカ人が「デュアル・エリジブル」——Medicare と Medicaid の両方に加入しています。典型的には、低所得の Medicare 加入者で、Medicaid が Medicare の保険料と費用分担を肩代わりします。Medicare Savings Programs（QMB〔適格メディケア受益者〕、SLMB〔特定低所得メディケア受益者〕、QI〔該当する個人〕）がその正式な仕組みです。所得が FPL の約 135% 未満の Medicare 加入者であれば、自分を「Medicaid の対象者」だと思っていなくても資格がある可能性があります——州 Medicaid 事務所や州健康保険支援プログラム（SHIP、State Health Insurance Assistance Program）が無料で判定してくれます。

Medicare がカバーしないが Medicaid がしばしばカバーするもの

長期介護的ケア（100 日を超える介護施設、アシステッド・リビング）。
従来型 Medicare ではほとんどの歯科診療（Advantage プランには限定的歯科が含まれるものあり）。
従来型 Medicare ではほとんどの視力サービス（定期眼科検診、眼鏡）。
従来型 Medicare では補聴器。
緊急でない搬送。

Medicaid は米国における介護施設ケアの最大の支払元です。熟練看護施設への入所前に、Medicare（短期の急性期後ケア）と Medicaid（長期介護的ケア）の関係を慎重に理解することには価値があります——通常は認定された高齢者法弁護士の助言を得るのが望ましいです。

費用分担の位置づけ

CareCostIndex の手技ページには通常「Medicare」列があります——これは Medicare 認定料率であって、個々の加入者が支払う自己負担額ではありません。免責額と 20% 自己負担割合の適用後（または Medigap プランを併用した場合）、加入者の実際の支払いは通常ずっと少なくなります。ほとんどのページに Medicaid 列がないのは、Medicaid の認定料率が州によって大きく異なり、通常 Medicare より低く、費用の大半を加入者ではなくプログラムが負担するためです。

資格があると思ったら

Medicare の場合：資格は 65 歳の誕生日の 3 か月前に始まります。一生続くパート B の遅延加入罰則を避けるため、初回加入期間（Initial Enrollment Period）中に登録してください。
Medicaid の場合：州の Medicaid 機関またはhealthcare.govを通じて申請します。加入窓口はなく、いつでも申請できます。多くの州では最大 3 か月の遡及カバレッジが利用できます。
デュアル資格の判定：地元の SHIP 事務所が無料で公平なサポートを提供します。最寄りはshiphelp.orgで検索できます。

関連記事：州別介護施設費用、免責額、自己負担割合、自己負担上限解説。

CareCostIndex Editorial Team による確認 · 最終確認日：2026-04-16