Medicare и Medicaid: основы расходов

CareCostIndex

Medicare и Medicaid звучат похоже, но это две совершенно разные программы, управляемые разными ведомствами по разным правилам. Путать их — принимать, что одна работает так же, как другая, — это частый источник болезненных сюрпризов при выставлении счетов.

Краткая суть в одном абзаце

Medicare — федеральная программа медицинского страхования для людей 65 лет и старше, некоторых молодых людей с инвалидностью и людей с терминальной стадией почечной недостаточности. Право на участие основано на возрасте и стаже работы, а не на доходе. Большинство участников платит взносы, франшизы и сострахование — Medicare это страховка, а не бесплатная медицина.

Medicaid — совместная федерально-штатная программа, обеспечивающая медицинское покрытие людей с низким доходом и ограниченными ресурсами. Право на участие определяется преимущественно уровнем дохода, варьируется по штатам, а пакет льгот обычно более широкий (с минимальным или нулевым соучастием в расходах), чем у Medicare.

Medicare: четыре части

Часть A — страхование госпитализации. Покрывает стационарное лечение, квалифицированный сестринский уход (ограниченно), хоспис и ряд услуг на дому. Бесплатна для большинства участников с соответствующим трудовым стажем (они или их супруги платили взносы Medicare 40 кварталов = 10 лет). Франшиза на госпитализацию в 2026 году: $1 676 за расчётный период.
Часть B — медицинское страхование. Покрывает посещения врача, амбулаторную помощь, профилактические услуги, медицинское оборудование длительного пользования и ряд услуг на дому. Стандартная премия в 2026 году: $185/мес. (выше для обеспеченных участников по IRMAA). Ежегодная франшиза — около $257; затем 20% сострахования по большинству услуг без потолка расходов из кармана.
Часть C — Medicare Advantage. Частные планы, объединяющие части A и B (обычно и часть D) с дополнительными льготами, но, как правило, с сетевыми ограничениями и требованиями предварительной авторизации. Сейчас около половины участников Medicare зачислены в планы Advantage.
Часть D — покрытие рецептурных препаратов. Частные планы. В 2026 году расходы на препараты из кармана впервые ограничены $2 100 (по Закону о снижении инфляции) — существенное снижение по сравнению с прошлыми годами.

Проблема с сострахованием по традиционному Medicare

В отличие от коммерческого страхования, соответствующего ACA, у традиционного Medicare (части A и B) нет годового потолка расходов из кармана. Серьёзное заболевание может привести к неограниченному 20-процентному сострахованию. Именно поэтому большинство участников традиционного Medicare приобретают полис Medigap (Medicare Supplement), чтобы закрыть эти пробелы, или переходят в Medicare Advantage (у него есть ограниченный максимум расходов из кармана, как правило около $8 850 для сетевых услуг в 2026 году).

Medicaid: покрытие и расходы

Medicaid администрируется штатами. Пакет льгот устанавливается штатом в рамках федеральной схемы. Все штаты обязаны покрывать основные услуги (больница, врач, лаборатория, дородовая помощь, детские услуги). Большинство штатов в той или иной степени также покрывает стоматологию, офтальмологию и долгосрочные услуги.

Соучастие в расходах для участников Medicaid жёстко ограничено федеральными правилами: большинство штатов взимает скромные взносы ($3–$5 за приём к врачу, до $8 за непредпочтительные препараты), некоторые не берут ничего. Совокупные расходы из кармана не могут превышать 5% дохода семьи. Это делает Medicaid, там где он доступен, самым доступным медицинским покрытием в США.

Критерии участия в Medicaid — фактор расширения ACA

Закон о доступном медицинском обслуживании расширил Medicaid на взрослых с доходом до 138% от федерального прожиточного минимума (FPL). Сорок штатов и округ Колумбия приняли расширение; десять штатов — нет. В штатах без расширения многие малообеспеченные взрослые без детей оказались в «разрыве покрытия»: зарабатывают слишком много для традиционного Medicaid, но слишком мало для субсидий на биржевых планах ACA. Если вы в одном из таких штатов и не застрахованы, право на Medicaid в вашей конкретной категории (беременная, инвалид, родитель несовершеннолетних, пожилой) всё ещё может действовать — департаменты здравоохранения округов могут оценить право на участие.

Двойное право

Около 12 миллионов американцев имеют «двойное право» — они зачислены и в Medicare, и в Medicaid. Как правило, это малообеспеченные участники Medicare, за которых Medicaid покрывает взносы Medicare и соучастие в расходах. Программы сбережений Medicare (QMB, SLMB, QI) — формальный механизм. Если вы участник Medicare с доходом ниже примерно 135% от FPL, вы можете иметь право, даже если не считаете себя «человеком Medicaid» — штатные офисы Medicaid и Государственные программы помощи по медицинскому страхованию (SHIP) могут провести бесплатный скрининг.

Что не покрывает Medicare (но часто покрывает Medicaid)

Долгосрочный уход в учреждении (дом престарелых дольше 100 дней, ассистируемое проживание).
Стоматология в традиционном Medicare (некоторые планы Advantage включают ограниченную стоматологию).
Офтальмология (плановые осмотры, очки) в традиционном Medicare.
Слуховые аппараты в традиционном Medicare.
Несрочная транспортировка.

Medicaid является крупнейшим плательщиком за уход в домах престарелых в США. Прежде чем оформляться в квалифицированное учреждение сестринского ухода, стоит тщательно разобраться во взаимодействии Medicare (краткосрочное постострое восстановление) и Medicaid (долгосрочный индивидуальный уход) — обычно с помощью сертифицированного юриста по делам пожилых.

Расходы в контексте

Данные о стоимости на страницах процедур CareCostIndex обычно включают столбец «Medicare» — это ставка, допустимая для Medicare, а не то, что участник платит из кармана. После франшизы и 20% сострахования (или при наличии плана Medigap) реальная выплата участника обычно значительно меньше. У Medicaid нет столбца на большинстве наших страниц, поскольку допустимые ставки Medicaid существенно варьируются по штатам и, как правило, ниже ставок Medicare, причём большую часть расходов несёт программа, а не участник.

Что делать, если вы считаете, что имеете право

Для Medicare: право на участие начинается за 3 месяца до вашего 65-летия. Зарегистрируйтесь в период первоначальной регистрации, чтобы избежать пожизненных штрафов за позднюю запись по части B.
Для Medicaid: подайте заявку через штатное агентство Medicaid или на healthcare.gov. Окна регистрации нет; вы можете подать заявку в любое время. Во многих штатах доступно ретроактивное покрытие сроком до 3 месяцев.
Для скрининга двойного права: ваш местный офис SHIP предоставляет бесплатную и беспристрастную помощь. Найдите его на shiphelp.org.

По теме: Расходы на дома престарелых по штатам, Франшизы, сострахование и максимальные выплаты из кармана.

Проверено CareCostIndex Editorial Team · Последняя проверка: 2026-04-16